解放军总医院血管外科 葛阳阳  熊江(主任医师)

病例:真实故事

李先生和几个朋友喝完酒后开车兜风,兴致正高时,李先生突然感觉胸背部撕心裂肺般疼痛。很快送进医院,医生为他做了一系列检查,心电图提示心脏下壁心肌梗死。结合李先生冠心病、高血压的病史,医生初步诊断为“急性下壁心肌梗死”。

经过针对性治疗后,李先生的疼痛非但没有缓解,反而开始出现呼吸困难,疼痛范围扩大到腹部。医生发现,治疗过程中李先生的心电图并没有发生心梗特有的动态演变过程,也没有出现心肌酶的明显升高。显然,“心肌梗死”这个诊断很可能是错误的。此时此刻,急诊观察室的空气显得异常紧张。

随后,胰腺炎、胆结石、胃穿孔等外科急症都被一一排除,会诊的医生们提出为李先生进行心脏彩超检查。很快,彩超提示升主动脉增宽并有内膜分离。这个来势汹汹的“神秘炸弹”终于初见端倪,经过增强CT的确诊,医生们终于锁定了元凶──主动脉夹层。

后果:极其严重

如果把主动脉夹层比喻成来势汹汹的“神秘炸弹”,那么高血压就是最主要的幕后引爆者。高血压是主动脉夹层最主要的发病因素,有统计表明,70%~80%的主动脉夹层由高血压引起。

主动脉由三层结构构成,由内到外分别是内膜、中膜和外膜。李先生平时就患有高血压,饮酒会促使血压更高,内膜很容易被撕裂,一旦内膜撕裂血液流入内膜和外膜之间,轻者形成局部的假腔,重者假腔可累及整条大动脉。如果病人得不到及时救治,24小时内死亡率为25%,48小时内死亡率为50%,1周内死亡率为70%。如果血压过高或者活动剧烈,引起外膜破裂,假腔内的血液会一泻千里,患者几乎没有生还可能。主动脉夹层真可谓猛如虎!

诊断:难度很大

猛虎固然可怕,更可怕的是看不到猛虎。主动脉夹层之所以神秘,是因为它极擅长“掩护”自己。李先生最初被误诊为“心脏下壁心肌梗死”,而后又被怀疑患有胰腺炎、胆结石等,可见在诊断上经历了很曲折的过程。原因之一,是主动脉夹层的“攻击”手段千变万化,如:假腔压迫支气管可引起呼吸困难,压迫分支血管可引起其供血的器官缺血。李先生腹痛的原因就可能是假腔压迫肠系膜上动脉导致肠缺血。原因之二,临床医生诊断该病的意识和警惕性不高,会更多地考虑肺部或者腹部常见疾病。因此,主动脉夹层就经常这样蒙混过关,最终导致无法挽回的后果。

治疗:封堵破口

李先生是幸运的,发病后6小时增强CT确诊后,医生立即建议转到上级医院治疗,上级医院医生根据李先生的身体状况,建议行腔内修复术,应用覆膜支架封堵血管内膜破口,从而达到治疗的目的。

与大刀阔斧的传统开胸手术相比,腔内修复术具有创伤小、安全性高、术后恢复快等优点,医生只需在患者腹股沟处做一小切口,通过股动脉置入导丝导管,在X线透视下,将覆膜支架释放到真腔里的破口处,封堵破口,从而防止假腔破裂。假腔内残留的血液会自行凝固,最终形成疤痕。疤痕预示着痊愈,也诉说着在这里曾经上演了一场惊心动魄的夺命战。

预防:控制血压

李先生得救了,但是有很多这样的患者没有被救过来。痛定思痛,我们要牢记:尽管主动脉夹层势如猛虎,但它依然是可以预防的。预防的关键是针对主要幕后操纵者──高血压。血压正常的人要积极预防高血压,如低盐低脂饮食、少喝酒、不抽烟、多做体育运动等;高血压患者要按时服药、合理膳食、定期体检,将血压控制在正常范围内。

专家介绍

熊江,解放军总医院血管外科主任医师、副教授,中国研究型医院学会血管医学专委会秘书长,中国医师协会血管外科青年医师协会副主任委员,中国医师协会腔内血管外科医师协会研究与转化医学副主任委员,北京医学会血管外科分会青年委员会副主任委员。擅长血栓闭塞性脉管炎、糖尿病足、肠系膜上动脉夹层,主动脉夹层和腹主动脉瘤的微创治疗。