复旦大学附属华山医院感染科教授 尹有宽
患者故事之一：乙肝大三阳，不控制脂肪肝总不见疗效
患者王女士，48岁，体型偏胖，三年前体检查出肝功能异常，B超检查有中度脂肪肝，进一步检查出乙肝大三阳，HBV DNA（乙肝病毒DNA）为1.44×108拷贝/毫升，ALT（丙氨酸转氨酶）为203单位/升，AST（天冬氨酸转氨酶）为177单位/升，当时医生给予恩替卡韦和甘草酸二铵肠溶胶囊治疗。三个月后检查ALT降至97单位/升 ，AST 为83单位/升，但是HBV DNA为3.07×105 拷贝/毫升。医生建议控制饮食，但她并没有重视。一年后的复诊检查结果，HBV DNA9.88×104 拷贝/毫升，虽然ALT和AST恢复正常了，但B超提示重度脂肪肝。医生告诉她再不加以控制，不但影响抗病毒疗效，还会加重肝纤维化进程，以后很可能会发展成肝硬化。王女士回家后，严格控制饮食，一个月减掉了10千克体重，三个月后复诊， HBV DNA降到了2.03 x102 拷贝/毫升，B超检查显示脂肪肝也减轻，在一年半后，乙肝大三阳成功转为小三阳，至今仍然在坚持巩固治疗中。从此后，王女士不但自己严格控制饮食，还逢人就讲自己的故事，并提醒身边的人一定要重视脂肪肝的危险性。
患者故事之二：控制好饮食，异常指标元凶“现出原形”
患者小刘是乙肝患者，今年27岁，晚上喜欢和朋友出去聚餐，平时也懒得运动。最近单位体检查出肝功能异常，B超检查有脂肪肝，医生建议去他去医院进行进一步检查，结果HBV DNA为8.63×107 拷贝/毫升，ALT为178单位/升，AST为 132单位/升。小刘担心这样会发展成肝硬化甚至肝癌，顿时非常紧张。但是医生结合他的B超报告和他的年龄情况，建议他先控制饮食，忌食油腻荤腥，控制每日蛋白质摄入，远离甜食，多吃素菜，三周后再来检查。小刘回家后，严格按照医生叮嘱的挑选食谱，体重从原来的90千克降到了86千克，复查结果很快出来了，ALT降至32单位/升 ，AST为24单位/升，说明肝功能异常的确是由于脂肪肝导致。医生告诉小刘，他现在正处于乙肝的免疫耐受期，即乙肝病毒和他的自身免疫系统目前仍然相安无事，不需要太过忧虑，但是定期每年多次检查随访非常重要，不恐慌，但也不能掉以轻心。
医生解决方案：搞清楚病因，控制好饮食
像刚才病例中的王女士这样的患者，我也曾遇到很多。患者依从性良好，服用的也是强效一线抗病毒药物，没有耐药，但HBV DNA迟迟不下降。排除部分对抗病毒药物应答不佳的患者，相当一部分患者是因为脂肪肝在作怪。临床研究表明，乙肝合并脂肪肝患者，抗病毒疗效要低于普通乙肝患者，且容易发生应答不佳、耐药等不理想的情况。故对这类患者，在抗病毒治疗的同时，有必要采取措施控制肥胖，提高抗病毒疗效。 而小刘的遭遇则反映了乙肝治疗中的另一个面。现在对于慢性乙肝的治疗，很多人都有这样的误区，即一旦HBV DNA阳性，同时ALT升高到两倍或两倍上限以上，就给病人抗病毒治疗，结果疗效并不理想。其中关键就是没有搞清ALT升高原因。若ALT升高不是乙肝病毒引起的，却盲目抗病毒，一般患者无法取得良好的治疗效果。所以，一般对于初次检查发现ALT升高的患者，需要先排除其它病毒感染、药物肝和脂肪肝等其它原因引起的ALT升高。乙肝合并脂肪肝的多数患者无明显症状，如果不对其加以重视，往往造成诊断时的误判。 在我的临床实际诊治体会中，有相当一部分“看似”达到抗病毒标准的初治患者，但B超有明显脂肪肝，一般我会让他们回家控制饮食，体重每周下降1千克以上，三周后再来检查肝功能，大多ALT都会恢复正常，使这些患者避免了错误的抗病毒治疗。但是对于这一类患者，需要提醒他们每年数次的定期监测随访，HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和B超是必查项目，以免慢性乙肝突然发病而不自知，延误了正确的抗病毒时机。如果ALT不下降或反而上升，考虑是乙肝病毒所致，半个月后再次复查肝功能，若ALT仍然升高者，考虑开始抗病毒治疗。
尹有宽 复旦大学附属华山医院感染科教授、主任医师，曾任感染科副主任、肝炎免疫室副主任、肝病中心副主任。上海市中西医结合学会肝病学分会委员，上海市肝病研究中心委员、特需预约专家。
