“缉拿”隐匿性高血压

上海交通大学附属第六人民医院老年科 吕庆坤 黄高忠（教授）

高血压是一种常见病、多发病，严重威胁人体健康，其诊断主要依据血压测量。根据测量方法，可以将血压分为两类：一类是诊所血压，即在诊所由医务人员测量所得的血压；另一类是非诊所血压，包括动态血压监测和家庭自测血压。根据这两种检测方法，可以把人群血压分为4种状态：①血压正常，即诊室血压和动态血压均正常；②持续性高血压，即诊室血压和动态血压均高于正常；③白大衣高血压，即诊室血压高于正常，动态血压正常；④隐匿性高血压，即诊室血压正常，动态血压高于正常。

认识隐匿性高血压

在研究高血压的过程中，人们发现部分患者仅在诊室内测量的血压升高，而在诊室以外的地方测量的血压正常，这一现象被称为“白大衣高血压”，又称“诊所高血压”。过去普遍认为，这种高血压是良性的，与心、脑、肾等靶器官损害无关，无须采取过度的药物治疗。但近年来越来越多的学者认为，“白衣高血压”对心脑肾等靶器官有不良影响，患者常伴有多种心血管疾病危险因素，其对靶器官的危害程度介于正常人群和持续性高血压之间，需要经常随访。

后来有学者发现，还有一种与上述情况相反的“逆白大衣现象”，这种情况下，患者可能已经有明显的靶器官损害，但还未被诊断为高血压，据此提出了隐匿性高血压的概念。其诊断标准为：诊室血压正常( 血压<140/90 毫米汞柱以下) 而24 小时动态血压监测显示血压高于正常（日间平均血压≥ 135/85 毫米汞柱，24小时平均血压≥ 130/80 毫米汞柱），或者家庭血压≥ 135/85 毫米汞柱。

隐匿性高血压的危害不小

有证据显示，隐匿性高血压同样可导致靶器官损害，且预后更差。隐匿性高血压患者的左心室肥厚、颈动脉粥样硬化、腔隙性脑梗死、肾脏损害的患病率明显高于“白大衣高血压”患者及血压正常者。隐匿性高血压患者虽然诊室血压正常，但其整体血压水平始终处于一种特殊状态。这种特殊的血压状态与持续性高血压相似，容易引起血管内皮功能障碍，长期累积的效应会导致心、脑、肾等重要组织缺血，进而导致结构和功能损害。

六类人群应提防隐匿性高血压

隐匿性高血压在人群中的患病率介于7.6%~23.0%，可发生于各个年龄段，且随着年龄增长，患病率也明显增加。其危险因素与持续性高血压相似，可能与交感神经兴奋性增加、吸烟、酗酒、缺乏体力活动、肥胖、炎症、早发心血管病家族史、精神压力和睡眠不佳等有关。

以下人群应着重注意自己的日常血压变化，以免漏诊隐匿性高血压：

1）长期吸烟、饮酒者；

2）长期静坐的肥胖者；

3）生活、工作压力大者；

4）存在餐后低血压、体位性低血压的老年患者；

5、患有代谢综合征、糖尿病、慢性肾病、睡眠呼吸暂停综合征者；

6、常常存在夜间血压升高，而白天血压可能不高者。

尤其值得注意的是，已经接受降压治疗、诊室血压水平满意的高血压患者，可能存在残余隐匿性高血压，又称为“隐匿性未治愈高血压”。

动态血压监测能使隐匿性高血压“原形毕露”

大家应当明确，诊室内血压正常，并不代表诊室外血压正常。由于隐匿性高血压缺乏特征性临床表现，不容易被识别，故已成为高血压诊治的盲区。

随着24 小时动态血压监测的广泛应用，以下几种特殊类型高血压逐渐引起医学界的重视，且在一定程度上都可归类于隐匿性高血压。

• 夜间高血压

动态血压监测表现为夜间血压( 主要指收缩和平均压) 均值与白昼均值相比下降小于10%，亦称为“非杓型血压”，常由其他伴发因素引起，如肥胖、吸烟、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（俗称“打呼噜”）等。

• 清晨高血压

清醒前后血压呈现上升的高峰，称为血压晨峰；而清晨上升较为明显的高血压，称为清晨高血压，容易导致心脑血管损伤。

• 卧位高血压伴体位性低血压

有些老年人从卧位转为直立位时，或长时间站立后，会出现血压下降伴头晕，严重时可导致晕厥，而卧位时的血压可能非常高，尤其是在夜间。

• 运动性高血压

在一定的运动负荷下，在运动过程中或刚刚结束时，血压值超出正常反应性增高范围的一种现象。已存在脑卒中、动脉粥样硬化、肥胖、吸烟、高血压家族史等高危因素，以及无明确原因的心、脑、肾等靶器官损害者，血压波动大的年男性患者，以及诊室内收缩压介于130~140 毫米汞柱的高血压前期患者，应注意进行诊室外血压监测。

运动后血压明显升高也可能是隐匿性高血压，提示运动试验或许可作为其诊断方法。

值得注意的是，在服用非长效降压药物治疗的高血压患者中，隐匿性高血压较为多见，也就是前面所说的隐匿性未治愈高血压。这类高血压患者应有意识地加强家庭自测血压及动态血压监测，以便发现隐匿性高血压。

隐匿性高血压怎么治

有学者认为，隐匿性高血压实际上是持续性高血压的前驱症状。约三分之一会发展为持续性高血压，三分之一恢复正常血压，另外三分之一保持隐匿性高血压状态。其治疗包括药物治疗及生活方式干预，目的是为了降低心血脑管疾病的发生风险。

一般地说， 无明显靶器官损害者，主要通过生活方式干预来治疗，如养成良好的生活和饮食习惯，加强运动，坚持定期门诊随访等。

清晨高血压与血压昼夜节律变化、睡前饮酒及服用短效降压药有关，患者应戒酒，并改用长效降压药（必要时可睡前服用），也可加用β 受体阻滞剂。

夜间高血压与多种因素有关，包括高盐饮食、肾功能不全、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及自主神经功能失调，应针对病因进行治疗，如限盐、减肥、治疗原发病等，尽量选择长效降压药。

卧位高血压伴体位性低血压患者应避免长时间站立，体位改变时尽量缓慢，可试用弹力长袜。

运动性高血压患者应积极寻找是否存在其他传统的高血压危险因素，如吸烟、肥胖、糖代谢异常等，及时进行干预。

特别提醒

隐匿性高血压是一种特殊类型的高血压，在人群中并不少见，有不可忽视的靶器官损害及心血管疾病危险性，但其发病机制尚不清楚，诊断标准及方法欠完善，临床上易被漏诊，值得引起重视。如果患者有难以解释的明显靶器官损害，如鼻出血、眼底出血、心力衰竭、肾功能不全等，应进行动态血压或家庭血压监测，若白天血压大于135/85毫米汞柱，可诊断为隐匿性高血压并开始治疗。否则，诊所高血压及其他危险因素即使得到控制,仍会发生靶器官损害。