《大众医学》记者：黄 薏
受访专家：海军军医大学第二附属医院泌尿外科教授 王林辉
肾癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，近年来发病率呈逐年上升趋势。对肾癌患者而言，外科手术是最有效且可能是唯一有望根治疾病的方法。海军军医大学第二附属医院泌尿外科主任王林辉教授领衔的创新团队多年来专注于肾癌的外科治疗，在肾癌微创外科、早期肾癌保肾手术及肾功能保护、中晚期肾癌高难度手术等方面取得了一系列创新成果，为肾癌患者带来了福音。在2018年国家科技进步奖榜单上，由王林辉教授领衔完成的“肾癌外科治疗体系创新及关键技术的应用推广”项目荣获二等奖。肾癌发病率为何逐年升高？如何早期发现肾癌？哪些肾癌患者可以保肾，哪些不能？肾癌手术创伤大吗？肾癌患者预后如何？且听专家分析。
肾癌发病“静悄悄”，定期体检很重要
肾脏位于人体腹腔与腰背之间的后腹膜间隙，周围由脂肪囊包裹，位置较深。肾癌起病隐匿，早期往往没有任何症状，不易被察觉。临床上，大多数早期肾癌患者是在体检中被偶然发现的。而当患者出现腰痛、消瘦、血尿、腹部肿块等明显症状时，病情往往已处于中晚期。
到目前为止，肾癌的病因尚未完全明确，也没有很明确的能够预防肾癌的方法。要早期发现肾癌，唯一有效的方法是坚持定期体检。肾脏超声检查无创、便捷、价廉，是最常用的筛查方法。不过，超声难以发现直径在1厘米以下的小病灶，容易漏诊，必要时可以进行CT或磁共振检查。
早期肾癌：从全切到去瘤保肾”
在20世纪90年代以前，根治性肾切除术是治疗肾癌的标准方法。无论肿瘤大小、分期早晚，手术方式都是“开大刀、一锅端”，将患肾、肾周脂肪及筋膜、区域肿大淋巴结及髂血管以上的输尿管一并切除。这种手术虽然相对简单、疗效也是肯定的，但手术创伤较大，且患者由于术后只剩一个肾脏，将来发生肾功能不全，甚至尿毒症的风险大大增加。有研究显示，在接受肾切除手术的患者中，1/4的人在术后10年发生了尿毒症。此外，孤立肾肾癌、一侧肾癌伴对侧肾存在病变、双肾肾癌等患者，也都有“保肾”的迫切需求。还有研究发现，肾癌患者的另一侧肾脏发生癌变的风险也比正常人群高很多。于是，保留肾单位的手术（肾部份切除术）应运而生。
“对早期肾癌患者而言，‘去瘤保肾’不仅能完整切除肿瘤、确保疗效，还能保留一部份正常的肾组织，可以最大限度地降低患者日后发生肾功能不全的风险。相关研究也证实，对早期肾癌而言，根治性肾切除术与肾部份切除术的疗效无差异，但接受肾部分切除术的患者获得了更好的生活质量。”王林辉教授介绍。
然而，与“全切”相比，保肾手术难度大、技术要求高，故微创手术的比例低。面对这一难题，王林辉教授带领团队自1995年起就着手改进手术策略，优化手术方案，建立了肾癌多元化微创手术体系，实现了肾癌手术从“开放”到“微创”，再到“微微创”的转变。近年来，该团队率先将普通腹腔镜、3D腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、经自然腔道内镜手术融合应用于肾癌的外科治疗，并在国内首创3项肾癌经脐单孔腹腔镜新术式，实现了肾癌手术的“微微创”，将肾癌手术的总体微创率从过去的10.5%提高至93.7%。
在早期肾癌患者中，还有约20%的患者因存在高龄、心肺功能差等问题无法接受手术治疗。针对这类患者，王林辉教授团队采用冷冻、射频消融、微波消融等在局麻下即可操作的更微创的方法为其进行治疗，同样获得了较好疗效。
个体化保肾：变不能为可能
“与肾脏切除手术相比，肾部份切除术的难度大大增加。这就好比切西瓜，肾切除术是将西瓜从瓜蒂处完整切下，而肾部份切除术是从西瓜上切下一小块（肿瘤），还要保证西瓜汁不漏出来（术后不出血、不漏尿），其难度可想而知。”王林辉教授形象地比喻道。
保肾手术成功与否，主要有三大关键问题：一是能否完整切除肿瘤；二是如何保护肾功能；三是如何尽可能避免出血、漏尿、感染等并发症的发生，保障患者安全。多年来，王林辉教授团队从这三点上下功夫，经过不断探索和创新，形成了独到的保肾手术方法，根据每一位患者的情况制定个体化保肾策略，想方设法为患者争取保肾机会。
1.精準定位指导精準切除
“肾癌可以发生在肾脏的任何部位，有向肾脏表面生长的，也有向肾脏实质内生长、表面看不见的，有包绕血管生长的，也有长在肾脏集合系统周围的。为避免切除肿瘤时发生大出血，或因损伤肾脏的集合系统而导致术后漏尿，我们通过应用术前三维成像、术中超声定位、荧光导航等技术，对肿瘤进行精準定位，从而确定最佳手术入路及肿瘤切除方案。”王林辉教授介绍。
先精确“锁定”目标，再借助腹腔镜、3D腹腔镜技术、外科手术机器人等新技术对肿瘤进行精準切除，不仅“切得更干净”，还能使更多正常肾组织得以保留，保存更多的残肾功能。
2.个体化手术方案，最大限度保护肾功能
由于肾脏的血供非常丰富，故在进行肾部份切除术时，医生需要暂时阻断肾脏的主要供血动脉——肾动脉，目的是减少术中出血，但这么做势必会造成肾脏功能损害。为最大限度地保护患者的肾功能，王林辉教授团队针对患者的不同情况，创新性地提出了相应的肾功能保护策略：①针对较小的外生性肿瘤，在不阻断肾动脉的情况下直接切除；②不阻断肾动脉主干，选择性阻断为肿瘤供血的肾动脉分支；③若必须阻断肾动脉，则采用术中降温的方法，将肾脏温度降低，提高其耐受缺血的能力，保护肾功能。值得一提的是，传统的术中降温方法是在肾脏表面放置冰屑，降温效果不理想。王林辉教授团队巧妙地利用人体泌尿系统天然腔道，待患者麻醉后经尿道、膀胱、输尿管插入自主研发的导管，再将冰水通过导管灌注到患者的肾脏内，可以将肾脏温度迅速降至20℃。
3.多学科团队，完善术前、术中、术后全程管理
为完善肾癌围术期全程管理，提升手术疗效，降低术后并发症发生率，保障患者安全，王林辉教授牵头成立了由泌尿外科、肾内科、影像科、病理科、介入科、血管外科、营养科、麻醉科等多学科专家组成的医院泌尿外科肾癌MDT（多学科协作）诊疗团队。
“出血是肾部份切除术后比较常见的并发症，如何早期发现并及时处理，直接关系到手术成败与患者生命安全。针对该问题，我们多学科团队制定了完善的术前、术中和术后预案，包括术前与影像科专家共同分析肿瘤周边血供情况，确定最佳手术方案；术中精细操作、严密缝合；术后密切观察患者情况，一旦发现出血迹象，立即请介入科、血管外科、麻醉科等团队成员进行干预等，有效保障患者安全。”王林辉教授说。
经过多年攻关，王林辉教授领衔的医院泌尿外科团队凭借精湛的手术技术、创新性的肾功能保护策略和不断积累的治疗经验，将肾癌保肾手术的适应证从国际通用的“肿瘤直径4厘米以下”扩展至“肿瘤直径7厘米以下”，使大量过去无法保肾的肾癌患者得以保肾。
勇闯禁区，为中晚期肾癌患者带去希望
随着健康体检的普及，早期肾癌在肾癌患者中的占比越来越高。早期肾癌预后较好，术后5年生存率可以达到90%以上。然而遗憾的是，目前仍有一些肾癌患者在被确诊时已处于中晚期，肿瘤往往较大，周围布满血管，血管里还有癌栓，如果按照常规手术入路和顺序进行操作，不仅很难找到并阻断肾动脉，稍有不慎就会引发致命性大出血，还有血管内癌栓脱落导致肺栓塞的风险。对这类患者而言，开放手术是“禁区”，微创手术更是不可能完成的任务。
为攻克这一难题，王林辉教授转变思路，率先提出“超早期控制动脉方案”：不触碰肿瘤，“不走寻常路”，在腹腔镜下先找到并阻断肾动脉，再切除肿瘤。如此一来，不仅巧妙化解了术中大出血的高风险，也使巨大肾脏肿瘤的微创治疗成为可能。为解决血管内癌栓这个“定时炸弹”，王林辉教授还自主研发了癌栓阻断套管带，这一装置可以将静脉内的癌栓牢牢控制住，再完整取出。据介绍，过去这类复杂性晚期肾癌手术的死亡率高达50%以上，而王林辉教授领衔的长征医院泌尿外科在综合应用多项创新技术后，未出现一例术中死亡病例。
此外，对于无法手术，甚至已经发生远处转移的晚期肾癌患者，王林辉教授团队也从不轻言放弃。近年来，他们采用免疫治疗、靶向治疗、化放疗等综合手段，想方设法延缓肿瘤生长，延长患者的生存期，提高其生活质量。
“总体而言，无论是早期肾癌还是中晚期肾癌，患者只要接受及时、有效的治疗，都可以获得比较好的疗效。目前，早期肾癌患者3年生存率可以达到96％～98％，5年生存率可以达到90％～93％；中晚期肾癌患者5年生存率也可以达到80％以上。”王林辉教授介绍。
特别提醒：避开危险因素，远离肾癌
虽然到目前为止，肾癌真正的病因尚未完全明确，但重视并干预一些比较明确的与肾癌发生相关的高危因素，有助于预防肾癌的发生。比如，肾癌的发生与环境和不良生活习惯有一定关系，长期劳累、压力增大、经常熬夜等都是可能诱发肾癌的危险因素，肥胖、长期接触有害物质（如染发等），也与肾癌发生有关，生活中应尽量加以避免。此外，有些肾癌存在遗传倾向，如果家族中有人患肾癌，其他家族成员应当引起重视，通过定期体检进行筛查。
专家介绍
海军军医大学附属长海医院泌尿外科主任医师、教授、博士生导师，上海市医师协会泌尿外科医师分会会长，上海市医学会男科学专科分会主任委员，中华医学会泌尿外科分会委员，中国医师协会内镜医师分会副会长、男科医师分会副会长、泌尿外科医师分会常委、医学机器人医师分会常委。
