同濟大學附屬上海市肺科醫院影像科教授   孫希文

生活實例

王阿姨最近因咳嗽不止去醫院就診，做了一次胸部CT檢查。拿到報告單後，她有點慌，因為她的右下肺有一個直徑4毫米的實性小結節。醫生看了片子後告訴她，結節是良性的，沒什麼問題。   

老張騎自行車時不慎跌倒，撞破了頭，被路人送到了醫院急診室。醫生開了頭顱CT和胸部CT檢查。不料，頭顱CT檢查無異常，胸部CT卻查出了大問題——老張的肺內有一個直徑2釐米的實性結節。醫生告訴他，這個結節看起來不太好，需要做進一步檢查排除肺癌。   

都是“肺結節”，為什麼王阿姨沒事，老張卻有點“危險”？

醫生判斷結節性質的依據

放射科醫生撰寫報告的過程非常複雜，因為沒有一名患者是“照著教科書生病的”，同病異影和異病同影影響著醫生對每一個結節的判斷，密度、大小、毛刺和血管等特徵都是醫生判斷結節性質的依據。   

一看“密度”  

按密度，肺結節可分為實性結節和磨玻璃結節。實性結節密度比較高，能夠遮蔽肺紋理，CT圖像上“只見結節，不見肺紋理”。從小到大依次排開的“小米”“黃豆”“花生米”“大棗”，都是醫生眼中的實性結節。這類結節絕大部份屬於慢性炎症肉芽腫，由飄散在空氣中的粉塵、煙灰等經呼吸進入肺泡，被淋巴細胞或吞噬細胞包裹所形成，終生不會變化。磨玻璃結節的密度比較低，能夠讓肺紋理透過，類似磨砂玻璃，如磨砂燈泡、磨砂紅酒杯等，其特徵可以用“猶抱琵琶半遮面”來描述；其中，部份磨玻璃顆粒分佈不均勻，有些混雜了密度較高的“小米粒”甚至“大棗”，癌變風險比較高。   

二看“大小”    

按大小，肺結節可分為三類：第一類是直徑5毫米以下的結節，數量最多，良性比例也最高，在這一範圍內的實性結節和純磨玻璃結節絕大多數可以歸於良性範疇。第二類是直徑在5～10毫米的結節，癌變風險增加；這一範圍內的純磨玻璃結節還是可以歸於良性範疇，實性結節屬於需要關注的範疇，直徑8～10毫米的混雜密度磨玻璃結節是胸外科醫生關注的重點，因為其極大可能是早期肺癌。第三類是直徑10～30毫米的結節，實性結節和混雜密度磨玻璃結節佔絕大多數，惡性比例最高，對患者生命和生活品質的影響開始顯現，除手術外，化療、放療和靶向治療等也“紛紛登場”。  

三看“毛刺”   

按“毛刺”形態，肺結節可分為兩類：細長毛刺和短粗毛刺。毛刺有長有短、有粗有細。有人說，細長毛刺是好的，短粗毛刺是壞的。然而，由於沒有實用的測量標準，就像中國菜譜中的鹽少許、中火等，所以醫生的經驗對毛刺形態的判斷起決定作用。究竟哪一種毛刺更可能是肺癌？其實很難回答。醫生的共識是：短粗毛刺的風險高於細長毛刺。    

四看“血管”   

按有無血管，肺結節可分兩類：有血管意味著結節有轉移風險，無血管意味著結節生長緩慢。不過，並非每一根經過結節的血管都與它有關。事實上，只有那些異常增粗、扭曲、中斷的血管與結節的惡性程度有關，單純穿越結節的血管並不會對結節的惡化造成影響。這是因為，肺血管遍佈全肺，它們才是“原住民”，而結節屬於“外來移民”，無論在哪裡落腳，都可能和“原住民”糾纏在一起。很多所謂的結節內有血管，很可能是“隔壁老王家的血管”路過此地。   

王阿姨右下肺的結節直徑4毫米，密度高，遮蔽了肺紋理，屬於實性微結節，結節內部沒有血管，周圍沒有毛刺，屬於比較常見的慢性炎症肉芽腫，僅需年度體檢即可；而老張的肺結節直徑2釐米，屬於混雜密度磨玻璃結節，結節內部有異常增粗的血管，周圍有短粗的毛刺，肺癌可能性大，需要進一步排查。

專家介紹

同濟大學附屬上海市肺科醫院放射科主任醫師、教授、博士生導師，國家科技進步獎、上海市科技進步獎評審專家。研究方向為肺部疑難病和人工智慧AI，擅長對肺部磨玻璃小結節進行診斷和鑒別診斷。