上海交通大学附属第六人民医院内分泌科主任医师   魏 丽

慢性肾脏病包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是由糖尿病所致的慢性肾脏病，以持续蛋白尿和(或)肾小球滤过率进行性下降为主要特征，可进展为终末期肾病。当前，我国糖尿病肾病发病率快速上升，20%～40%的糖尿病患者并发糖尿病肾病，已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。

八因素催生糖尿病肾病

● 年龄增长  糖尿病肾病的发生风险随年龄增长而增加。随着年龄的增长，肾脏等器官的功能逐步退化，肾小球滤过率每年下降约1毫升/分。

● 病程长  糖尿病的患病时间（病程）与糖尿病肾病的发生显著相关。研究显示，当糖尿病病程超过5年时，患者的尿蛋白含量每年增长10%～20%，大多数患者于患糖尿病后10～15年进入糖尿病肾病阶段。一项大型慢性肾衰队列研究发现，当糖尿病患者24小时尿蛋白≥0.5克时，平均6.3年后，其肾功能将中度受损，肾小球滤过率降到41毫升/分。

● 高血糖  高血糖是糖尿病肾病的最重要危险因素，长期糖代谢紊乱会促进糖尿病肾病的发生和发展。英国一项前瞻性糖尿病研究证实，经强化治疗控制血糖可明显降低糖尿病患者血肌酐升高的风险，进而推迟肾病的发生和发展进展。

● 家族史  糖尿病肾病的发展具有遗传易感性，与没有家族史者相比，有家族史的患者发生终末期肾病的风险高5倍。

● 高血压  收缩压是糖尿病肾病进展的独立预测因子。高血压可造成动脉内膜增厚、斑块形成，导致肾脏血管损伤。《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》指出，2型糖尿病患者的血压对肾功能有明显影响，收缩压＞140毫米汞柱的患者的肾功能每年下降13.5%，而收缩压低于140毫米汞柱的患者的肾功能每年仅下降1%。

● 肥胖  有研究发现，与体质指数（BMI）<23千克/米2的糖尿病患者相比，体质指数为 23～24.9、25～29.9、≥30千克/米2的患者发生糖尿病肾病的风险分别增加2.12倍、1.49倍、2.70倍。肥胖可明显增加糖尿病肾病的发生风险。

● 血脂异常  低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高是糖尿病肾病的危险因素。研究显示，使用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇，可推迟肾小球滤过率的下降。

● 高尿酸  高尿酸血症是促进糖尿病肾病进展的危险因素，与发生肾小球滤过率快速下降和肾功能衰竭的风险相关。一方面，高尿酸可造成尿酸盐结晶沉积，诱发局部炎症，导致肾组织损伤；另一方面，血尿酸也可通过其他途径导致肾脏损伤。

两大指标发现糖尿病肾病

诊断糖尿病肾病，通常需要综合尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和肾小球滤过率等结果，并排除其他慢性肾脏病。

● 尿白蛋白/肌酐比值  若随机尿UACR≥30毫克/克，为尿白蛋白排泄增加，患者应在3～6个月内复查；如果3次中有2次尿蛋白排泄增加，即可诊断白蛋白尿。若UACR介于30～300毫克/克，为微量白蛋白尿；若UACR＞300毫克/克，为大量白蛋白尿。UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、显著高血压、24小时内有剧烈运动、心力衰竭、月经来潮等，医生分析结果时应考虑这些因素。

● 肾小球滤过率  当患者肾小球滤过率＜60毫升/分时，可诊断肾小球滤过率下降。

糖尿病患者存在尿白蛋白排泄增加和（或）肾小球滤过率下降，排除活动性尿沉渣异常（血尿、 蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期内肾小球滤过率迅速下降、短期内UACR迅速增高、肾病综合征后，可以诊断为糖尿病肾病。当难以鉴别时，应做肾脏穿刺，进行病理学检查。

治疗糖尿病肾病须多管齐下

治疗糖尿病肾病，首先要改变不良生活方式，戒烟限酒，适当运动，控制体重。同时，应通过药物治疗控制血糖、血压、尿酸等相关指标，推迟糖尿病肾病的发展，改善肾功能。

● 控制血糖  有效的降糖治疗可推迟糖尿病肾病的发展，医生应根据患者肾功能情况合理选择药物。有研究显示： SGLT2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂除降糖外，还有肾脏保护作用； GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂亦可能推迟糖尿病肾病进展。口服降糖药物的剂量需要根据肾脏损害程度进行相应调整，肾功能不全者（男性血肌酐＞132.6微摩/升，女性血肌酐＞123.8微摩/升，肾小球滤过率＜45毫升/分）不宜服用二甲双胍，应优选经肾脏排泄较少的降糖药。严重肾功能不全者宜采用胰岛素治疗。

● 控制血压  合理的降压治疗可推迟糖尿病肾病的发展。伴有白蛋白尿的患者，血压应控制在130/80毫米汞柱以下, 但舒张压不宜低于70毫米汞柱，老年患者舒张压不宜低于60毫米汞柱。尿白蛋白排泄增加或肾小球滤过率＜60毫升/分的患者，宜首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

● 控制尿酸  患者应根据病情进行适合的降尿酸治疗，血尿酸控制的目标值为<357微摩/升。

● 补充维生素  我国糖尿病肾病患者的维生素D水平较低，还容易缺乏B族维生素、维生素C，以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种营养素，可按营养评估结果适量补充。

● 中药治疗  黄葵胶囊、保肾康片、肾衰宁等中成药可改善患者肾功能，减少尿蛋白。

● 透析治疗和肾移植  肾小球滤过率＜30毫升/分的糖尿病肾病患者，应积极进行肾脏替代治疗（腹膜透析或血液透析），有条件的患者可进行肾移植。

饮食应注意四点

糖尿病肾病患者在糖尿病饮食要求的基础上，还应注意以下几点：

● 适当的蛋白质摄入  糖尿病肾病患者每日蛋白质推荐摄入量约为0.8克/千克体重。过高的蛋白质摄入量（＞1.3克/千克体重）与尿蛋白增加、肾功能下降、发生心血管病风险及死亡风险增加有关；而蛋白质摄入量过低（＜0.8克/千克体重），并不能推迟病情进展。蛋白质来源应以优质动物蛋白质为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂。

● 限制钠的摄入  钠摄入过多容易引起水钠潴留，导致水肿和高血压。糖尿病肾病患者应将食盐摄入量控制在每天6克以内，同时应限制摄入含钠量高的调味品或食物，如味精、酱油、调味酱以及腌制食品。

● 低脂饮食  糖尿病肾病患者往往伴有血脂异常，需要控制高脂肪食物的摄入，饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%。同时，应尽量减少反式脂肪酸的摄入。

● 低嘌呤饮食  伴高尿酸血症的糖尿病肾病患者，应限制摄入嘌呤含量高的食物，如豆类及豆制品、海鲜、肉类、浓汤等。

专家介绍

上海交通大学附属第六人民医院东院内分泌科主任、主任医师、博士生导师，上海市医学会糖尿病专科分会委员，上海市医师协会内分泌代谢科医师分会委员。擅长糖尿病及其慢性并发症、肥胖、多囊卵巢综合征、甲状腺功能亢进症等内分泌疾病的诊治。