上海市公共卫生临床中心感染科教授  卢洪洲

流感的“前世今生”

　流感的“前世”——流感病毒在人体内神秘变异   关于流感发病的记录，可以追溯到1878年的意大利，1901年证实其病原为“滤过性”病原体。此后流感每年都有，但流感大流行与两次大流行之间因病毒亚型内的变异所引起的局部地区流行相比，危害后果明显不同。近百年来，“西班牙流感”、“亚洲流感”、“香港流感”等大流行，每次都给人类生命财产和经济发展带来灾难性打击。

1918年“西班牙流感”   有史料记载的西班牙流感始于美国1918年3月堪萨斯州的芬斯顿军营。随后，流感传到西班牙，总共造成800万西班牙人死亡。到了1919年2月，“西班牙流感”迎来了它相对温和的第三阶段。数月之后，“西班牙流感”在地球上销声匿迹。“西班牙流感”给人类带来的损失是难以估量的。科学家估计，有2000万～4000万人在流感灾难中丧生。相比之下，第一次世界大战造成的人口死亡也只有1000万。据后来推断，H1N1病毒在西班牙大流行后留在了人类和家猪体内。进入人体的病毒一直在变异。

1957年“亚洲流感”和1968年“香港流感”    等到1957年“亚洲流感”爆发，人体中的H1N1病毒被H2N2病毒取代。接着1968年香港爆发流感，人体中的H2N2病毒又被H3N2亚型流感病毒取代。

流感的“今生”——猪、人、禽流感病毒重配型导致大爆发进入人体的流感病毒一直在变异，相比之下，进入猪体内的流感病毒则长期潜伏。1976年，首次证实，猪流感病毒可从猪传播给人。1988年，出现了猪流感病毒的人际间传播迹象。

猪流感    1930年，lowa从猪体内分离出了第一支流感病毒毒株，即H1N1亚型流感病毒毒株。其后也发生过人传猪、猪传人的情况，但都只是短暂和偶然的事件。例如，在1976年美国发生的“新泽西事件”中，大约有500人感染了猪流感H1N1亚型病毒，该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同，首次证实了在自然条件下，猪流感病毒可从猪传播给人。此后，猪体内也检出到H3N2亚型流感病毒。后来，1979年禽类的H1N1病毒也传染到欧洲的猪，引起猪流感爆发。

在20世纪80年代，人的H3N2病毒与这种带有禽流感病毒基因的H1N1病毒在欧洲重配，并在猪中传播。1988年，美国出现了猪流感的人际间传播迹象，接触过一例猪流感病例的医护人员中出现了轻微的流感样疾病，并在血清中检测出猪流感抗体。1999年10月，香港1名10个月龄的女婴感染了猪流感病毒H3N2，后来完全康复。

禽流感    与猪流感病毒相似的是，禽流感病毒亦属于甲型流感病毒。所有的禽流感亚型都可以感染禽类，但高致病性的为H5、H7亚型。典型的鸡禽流感病毒是H7N7，而造成1983年、1984年在美国东部大流行的是H5N2。目前，东南亚地区出现的人类感染是H5N1型。1997年发现的H5N1型毒株被认定是当时流行性感冒的病源。1999年，香港出现过H9N2型禽流感的人类感染，2003年，荷兰出现过H7N7型禽流感的人类感染；2006年1月，美国出现H3N2亚型。

可见这些年来，虽然世界各地都有人感染猪流感病毒不同病毒株的报导而无大规模流行事件，但是可能产生了猪、人、禽流感病毒的重配型，这就为日后大范围暴发流感病毒疫情提供了病原学上的可能。在2005年12月至2009年2月期间，美国共报导了12例人感染猪流感病例，但均未出现死亡。

甲型H1N1流感       2009年，甲型H1N1流感疫情首发于墨西哥，其流感的流行强度将超过SARS和禽流感，能够人传人。但病死率不会高于后两者，甲型流感病死率仅为0.677%，远远低于禽流感病死率61%。另外，甲型H1N1流感的传染性与SARS的明显区别在于，前者在发病的潜伏期就已经有感染性，而后者则在患者发病、出现发热等症状时传染性最强。

百年流感万变不离其宗

相比人类历史上数次流感大流行，最近的甲型H1N1流感疫情在传染源、传播途径以及人群易感性上没有明显差异，毕竟病原的致病性以及发病规律相似，只是1918年、1976年流感大流行的病毒与2009年猪流感病毒均为H1N1亚型病毒。1976 年美国发生的“新泽西事件”中，大约有500人感染了猪流感H1N1亚型病毒， 该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同。而最近发生的亦是H1N1亚型病毒，来源目前尚有待进一步查证，初步推断传染源头是感染H1N1亚型流感病毒的猪。至于1918年的甲型H1N1亚型病毒是否来源于猪，目前无法证实。但以上三次流感爆发均是由H1N1亚型病毒所致。它们在亚型分布上一致，但是基因型上存在差异。这也是流感得以爆发而无针对性疫苗的原因。

尽管病毒万变不离其宗，但在疾病的蔓延上，随着现代交通运输的巨大进步，疫情的控制手段发生了变化，更需要国家之间的相关协调和帮助，单独的一个国家或者一个地区已很难完善防控。所幸，现代的医疗水准比以前有了翻天覆地的变化，出现疫情后可以很快地判断出病原微生物的种类以及基因结构，很快地掌握传染病病原的检测、疫苗开发，有利于控制疫情的蔓延。临床急救水准的提高可以使已经感染的患者得到很好的救治，很大程度地降低流感流行导致的病死率。

大流感的防控仍有困难

一直以来，预防和治疗流感主要采取以下措施：①接种疫苗。由于流感病毒只能在活细胞内生长，而流感病毒的亚型变异速度极快，其疫苗研制和生产较慢，且疫苗对免疫应答弱的老人和婴幼儿的保护作用有限。目前又无法准确预测流感爆发的周期，使得流感病毒疫苗难以发挥其最佳预防效果。②药物治疗。目前正式上市的抗流感药物大体分为两类，一是以金刚烷胺和金刚乙胺为代表的抗流感药物，属离子通道阻断剂，但该药对本次流行的甲型H1N1流感与乙型流感病毒无效；二是神经氨酸酶抑制剂，如扎那米韦和奥司他韦，但是生物利用度低、成本过高等弊端。化学药物的副作用和耐药性也限制了这些药物的广泛应用。

相比以前，如今在疾病的预防、控制以及治疗上都有了极大的进步。但是，由于甲型流感病毒的高变异性，增加了人们应对流感的难度，人们无法准确预测即将流行的病毒亚型，就不能有针对性地进行预防性疫苗接种。尤其是，每隔10余年会发生抗原转变，产生流感新毒株。所以，对于流感大流行的防控仍有不少困难。

特别提醒：专家认为，由于H1N1亚型流感病毒不同于既有的人类流感病毒，因此，现有的流感疫苗并不能预防甲型H1N1流感病毒。另外，从近期甲型H1N1流感患者体内检测出的病毒码来看，病毒已对金刚烷胺、金刚乙胺有了耐药性。因此，在治疗和预防时，专家多采用奥司他韦和扎那米韦，可以取得一定效果。假如上述药物也无法对抗病毒，则只能隔离爆发社区。

作者简介

卢洪洲，上海市公共卫生临床中心党委书记，复旦大学附属华山医院院长助理，主任医师、教授，中国性病艾滋病防治协会学术委员会副主任委员，中华医学会感染病学分会艾滋病学组副组长，上海市医学会感染病学分会候任主任委员。