第二軍醫大學附屬長海醫院神經外科主任醫師 胡小吾

帕金森病是中樞神經系統退行性變性疾病，其病理改變主要是中腦中有一個叫做黑質的神經元變性壞死。黑質神經元是產生、分泌多巴胺的，而多巴胺是一種很重要的神經遞質，它與另一種遞質—-乙醯膽鹼相互拮抗，保持平衡，使人體能夠活動自如，並完成精細動作。得了帕金森病後，腦內多巴胺減少，乙醯膽鹼功能就會相對亢進，患者就會表現出肢體抖動、肌肉僵硬、面具臉、吞咽困難、聲音嘶啞、動作緩慢、身體平衡差、易跌倒等症狀。

糾結：藥物治療“有效期”不長

為了治療帕金森病，人們一直在尋找能替代、補充腦內多巴胺的物質。然而，由於血液和腦之間存在血腦屏障，直接口服多巴胺或靜脈應用多巴胺會受到血腦屏障的阻擋，起不了補充腦內多巴胺的作用。在20世紀60年代，人們發明了左旋多巴，左旋多巴能夠透過血腦屏障，進入腦內，經腦內多巴脫羧酶脫羧，轉變成多巴胺，迅速緩解帕金森病的症狀。當時，大家對帕金森病的治療持樂觀態度，認為已經找到徹底攻克帕金森病的藥物。然而，但應用左旋多巴治療4～5年後，新的問題出現了。隨著治療時間的延長，左旋多巴的作用時間越來越短，療效也越來越差，原來吃一頓藥可以管4個小時，後來只能管1個小時，原來每頓只需吃1/4片，後來吃1片也無濟於事。

更為嚴重的弊端是，藥物引起的症狀波動、異動症、“開關”現象和凍結現象等運動障礙併發症，往往成為晚期帕金森病患者致殘的主要原因。症狀波動最常見，又稱為“劑末現象”，發生在兩次服藥之間（多在前一次服藥後3.5小時），其特點是“劑末”帕金森病症狀惡化，且隨著治療時間的延長，“劑末現象”出現的時間越來越早。異動症表現為身體不自主的亂動，如頭面部、四肢或軀幹的不自主舞蹈樣、投擲樣運動，以及肌張力障礙樣動作。異動症一般在用藥5年後出現，與藥物劑量有關，用藥劑量越大，出現該併發症的概率越大。 “開關現象”是患者在服用左旋多巴後期出現症狀波動，在不可預料的“開”和“關”狀態之間轉換，突然不能活動、突然行動自如，持續數分鐘至1小時後緩解，可反復、迅速、交替出現多次，病情變化就像是電源的開關一樣，故臨床上將這種現象稱為“開關現象”。凍結現象是指肢體會突然“僵住”，完全不能活動，數分鐘後緩解。

對策一：早期爭取“以最小藥量達到最佳療效”

為了延長帕金森病藥物治療效果，推遲運動併發症的出現，在我國帕金森病治療領域有句傳誦廣泛的要訣：“細水長流，不求全效”，但這樣的說法並非完全有科學依據。許多患者擔心多巴胺類藥物的副作用，刻意推遲開始服藥的時間。我們曾遇到病程8～10年、症狀已非常嚴重的晚期患者，因害怕藥物“太毒了”，還在苦苦煎熬，延遲服藥時間。

實際上，運動障礙併發症的發生不僅與長期應用左旋多巴製劑有關，還與用藥的總量、發病年齡、病程密切相關。用藥總量越大、用藥時間越長、發病年齡越輕、病程越長越易出現運動併發症。目前最新研究認為，只要每天服用左旋多巴總劑量不超過400毫克，就不會使藥物運動障礙併發症提早出現。因此，帕金森病應早診斷、早治療。

帕金森病早期一般選擇單藥治療，也可以用優化的小劑量多藥聯合應用，力求達到療效最佳、維持時間較長，而運動障礙併發症發生率最低。通常，早發型帕金森病患者宜先服用多巴胺受體激動劑或單胺氧化酶-B抑制劑，儘量推遲應用左旋多巴的時間；晚發型患者首選複方左旋多巴。左旋多巴宜從小劑量開始，堅持“劑量滴定”原則，逐漸緩慢加量，力求達到“以小劑量達到滿意臨床效果”的目標。

對策二：晚期“藥物+腦起搏”兩手抓

在帕金森病晚期，藥物療效漸漸下降，藥物作用時間越來越短，患者服藥劑量也越來越大，此時出現運動障礙併發症在所難免。合併運動障礙併發症的患者“不吃藥動不了，吃藥又加重亂動”，形成惡性循環。由於不同運動障礙併發症的發生機制和治療策略各不相同，故明確其類型是採取合理治療的前提。伴有運動障礙併發症的帕金森病患者應詳細記錄自己的症狀、運動併發症出現時間、服藥時間、藥物種類和劑量等，以便臨床醫生能對運動障礙併發症的類型和原因作出精準判斷，進而選擇適宜的治療方案。

此外，近年來應用於臨床的腦起搏器治療給帕金森病，尤其是運動障礙併發症的治療帶來了希望。腦起搏器（DBS）是繼左旋多巴發明以來，帕金森病治療領域的最大進展。腦起搏器治療對藥物引起的運動障礙併發症的效果尤為突出。過去，帕金森病腦起搏器的治療時機通常選擇在帕金森病晚期，也就是出現嚴重的異動、“開關”現象等運動障礙併發症後。近年來，帕金森病腦起搏器的治療時機有提前的趨勢。

儘管腦起搏器治療帕金森病有很多優勢，但並非所有帕金森病患者、在疾病的任何階段都可以使用這種治療方法。我國《腦起搏器治療指南》明確規定：原發性帕金森病患者，曾經使用過左旋多巴且有效，藥物治療療效明顯下降，出現運動不能或運動障礙等併發症，嚴重影響生活品質，排除老年性癡呆和精神疾病者，可考慮腦起搏器治療。

有了腦起搏器，是否可以不再吃藥？實際上，藥物治療是帕金森病的最基本治療，在疾病早期對緩解和控制症狀非常有效，即使病情已發展到中晚期、藥物療效減退階段，藥物仍然發揮著不可替代的作用。只是帕金森病中晚期，藥物療效越來越差，即使加大藥物劑量，療效持續時間也很短的時候，通過腦起搏器消除神經核團的異常興奮，可以幫助患者緩解症狀，延長藥物作用的時間，減少藥物劑量，提高生活品質。

專家忠告

帕金森病是一種進展性疾病，症狀特點不斷演變、進展，不同階段治療策略的制定需因人而異。在病程早期，運動障礙併發症尚未出現時，藥物治療的目標應兼顧改善運動症狀和預防運動併發症的發生；在病程進展期，患者的日常生活、活動能力和生活品質因運動障礙併發症而嚴重受損，治療目標應以改善運動障礙併發症、提高患者生活品質、降低服藥劑量、降低病殘率為主，選擇藥物治療，甚至手術治療。我們一定要摒棄等到症狀嚴重時才開始藥物治療，到藥物治療效果不行才考慮腦起搏器治療的觀點，爭取早診斷、早治療。