上海中医药大学附属曙光医院神经外科主任医师 费智敏

生活实例

85岁的王奶奶因房颤、肥厚型心肌病，于一个月前开始服用华法林治疗。一周前，王奶奶起床活动后，突发头痛、头晕，在家忍痛坚持1天后被送诊至医院神经外科。头颅CT检查发现，王奶奶发生了小脑出血（约20毫升）。医生说，小脑出血很危险，必须在血肿压迫脑干致呼吸循环衰竭，或者脑脊液循环受阻前进行手术；然而王奶奶高龄，且使用抗凝药物后国际标准化比值（INR）达到6.0，属于手术禁忌证。为了挽救王奶奶的生命，医生首先给予药物拮抗治疗，改善她的凝血功能。经过一天的对症处理，王奶奶的凝血指标恢复正常，具备了手术的基本条件；但由于她85岁高龄，又罹患严重心臓病，手术风险仍很大。于是，神经外科医生联合麻醉科、心臓内科、心臓外科等技术团队，经过慎重讨论，仔细为她规划了手术方案。最后，王奶奶接受了神经内镜下血肿清除术，转危为安。术后当天，她就觉得头痛明显好转，术后2天便能下床行走，1周后就顺利出院了。

小脑出血：凶险异常

我国现有脑卒中患者约700万人，每年新发脑卒中200万人，每年脑卒中死亡人数165万人，即每12秒就有一个中国人发生脑卒中，每21秒就有一个中国人死于脑卒中。脑卒中包括出血性和缺血性脑卒中，脑出血虽然只占脑卒中的20％，但其死亡率和病残率均高于缺血性脑卒中。
按照出血部位，脑出血可分为幕上出血和幕下小脑出血，不同部位脑出血的症状表现不同。幕上出血主要表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍，出血对侧出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，即“三偏征”，出血严重者可危及生命。幕下小脑出血则无明显的肢体瘫痪，多表现为眩晕、频繁呕吐、剧烈头痛（尤其是枕部剧痛），可伴有眼球震颤、步态不稳、肢体共济失调、颈项强直，出血进展后可造成呼吸和心跳骤停，患者会突然死亡，十分凶险。

病因多，抗凝药过量风险大

脑出血的原因很多，如高血压、淀粉样脑血管病、动静脉畸形、烟雾病、动脉瘤、颅内静脉血栓形成、脑肿瘤、凝血功能障碍，以及药物不良反应等。
近年来，接受抗凝治疗的人明显增多。常用药物主要是抗凝药物（如华法林）和抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）。口服华法林会使脑出血的概率增加2～5倍，抗凝药物剂量与脑出血概率直接相关。华法林导致的脑出血可以持续12～24小时，且当国际标准化比值（INR）>3.0时，有2/3病例会死亡。所以，服用华法林的患者必须按时去医院监测凝血指标。单独使用阿司匹林是脑出血的弱危险因素，若联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板药物，则会增加脑出血的风险。

微创手术渐成“主流”

脑出血是绝对手术指征，手术方法包括传统开颅手术和微创手术。开颅手术创伤大、恢复时间长，故近年来，微创手术逐渐成为脑出血手术治疗的主要方法。
微创手术分为两种：软通道血肿引流术和神经内镜下血肿清除术。相比于软通道血肿引流术，在神经内镜下血肿清除术中，医生可直视手术野，血肿清除彻底，可即时解除血肿压迫，中止血肿分解产物对脑组织的进一步损伤，有利于及时恢复神经细胞的功能。

专家简介

费智敏 上海中医药大学附属曙光医院神经外科主任、主任医师，中国中西医结合学会神经外科专业委员会副主任委员，上海中西医结合学会神经外科专业委员会主任委员，国家卫生计生委脑卒中防治中青年专家委员会委员、出血性外科专业委员会委员，上海市医学会神经外科学分会委员。擅长脑血管病、颈椎病诊治，内窥镜治疗垂体瘤，以及脑肿瘤的综合治疗。
专家门诊： 周一下午