上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科   沈雯琦  刘 芳（教授）

什么是糖尿病痛性神经病变

顾名思义，这是一种症状性诊断。30%～80%的糖尿病患者会出现周围神经并发症，其中16%～26%伴有疼痛症状，这种由糖尿病引起的以疼痛为主要表现的周围神经病变，称糖尿病痛性神经病变。它以自发性疼痛及痛觉过敏为主要特点，是目前临床上最复杂、最难治的糖尿病并发症之一。现有研究证实，与糖尿病神经病变有关的危险因素包括：空腹血糖变异系数和糖化血红蛋白（HbA1c）升高，腹部肥胖和高甘油三酯，以及吸烟、饮酒等不良嗜好。

糖尿病痛性神经病变有哪些症状

糖尿病痛性神经病变的发病机制涉及神经系统各个方面，病因复杂。患者的疼痛通常出现在四肢末端，下肢较上肢多见，远程重于近端，往往于夜间加重。临床症状可表现为以下几方面。

● 感觉异常  如肢端麻木感，蚁行感，针刺样、刀割样、烧灼样、触电样、钻凿样疼痛，踩棉花感，等等。

● 感觉减退  轻者有戴手套、穿袜子的感觉，重者对冷、热、痛的刺激毫无知觉。患者因缺乏下意识的自我保护反应，故很容易受伤。

● 感觉过敏  与感觉减退相反，这类患者受到轻微的冷、热、触、碰等外来刺激，就会特别敏感。如盖被子、穿衣服时，患者会觉得皮肤十分疼痛，难以忍受。

● 自发性疼痛  有的患者表现为静息痛，夜间疼痛尤为剧烈，严重影响睡眠及生活质量，还容易引起情绪异常，严重者可致抑郁、焦虑，甚至有自杀倾向。

糖尿病痛性神经病变有哪些类型

糖尿病神经病变所致的疼痛可分为急性和慢性两类。

慢性疼痛多见于糖尿病病程达数年之久的患者，疼痛持续超过6个月，夜间疼痛更为严重。上述案例中的金老伯就属于这一类。患者对于镇痛剂的反应较差，后期常发生镇痛剂依赖或耐受，需早发现、早干预，以免影响生活质量。

急性疼痛多继发于血糖水平突变（包括突然改善或恶化）的患者，表现为重度疼痛，但神经系统检查常无明显异常发现，电生理检查也大多正常或只有轻微异常。急性神经痛相对较少见，预后较好，有自限性，病程多短于6个月，往往在1年内可达完全缓解。

糖尿病痛性神经病变之痛怎么治

过去，糖尿病痛性神经病变的治疗手段相对有限，约40%的患者未能得到有效诊治。近年来，随着对该病认识的加深，新技术、新药物的出现，治疗有了多种新手段。

1.药物治疗

治疗药物主要分为两大类。

● 治本  治本药物针对病因和发病机制，进行神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱等，目前常用的包括抗氧化剂（α-硫辛酸）、前列腺素制剂（前列腺素E1、贝前列腺素钠）、醛糖还原酶抑制剂（依帕司他）、神经修复剂（维生素B12、甲钴胺）等。

● 治标  治标药物着力于减轻疼痛症状，主要有抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药物。它们通过恢复抑制性神经递质γ-氨基丁酸、阻断外周神经敏感性、阻断中枢神经敏感性、调节钙通道等发挥作用。镇痛药的疗效和耐受性存在明显个体差异，需要个体化用药，而且通常需要联用才能获得理想的效果。

2.物理治疗、外科治疗

● 物理治疗  包括经皮神经电磁刺激或脊髓植入电刺激电极、激光疗法、针灸、穴位注射、高压氧治疗等。局部外用0.025% 的辣椒素软膏或5%左右的辣椒素膏贴也有一定疗效。

● 外科治疗  如周围神经减压术，通过切开肌纤维或韧带组织，松解受压神经，改善神经纤维血液供应，可有效缓解麻木、疼痛的症状。

3.基础治疗

控制血糖、血脂和体重，戒烟限酒，以及养成良好的生活习惯等，是治疗糖尿病痛性神经病变的基础。

● 稳控血糖  高血糖的内环境是神经病变的始作俑者。糖尿病患者应养成定期监测血糖的习惯，尽量将血糖控制在正常范围，并定期（每年至少2次，病程较长者每3～4个月1次）检测糖化血红蛋白。

● 减重降脂  肥胖与糖尿病神经病变息息相关，饮食控制及适当运动都是减体重、降血脂的有效手段。研究提示，糖尿病患者的体重减轻5%～10%，便可大大降低神经病变的发生率；对已经出现足部神经痛的患者来说，减轻体重还可减少足底所受的压力。此外，每年应至少检查一次血脂，服用调脂药的患者须增加检查次数，并注意肝肾功能变化。

● 戒烟限酒  吸烟不仅是患心血管疾病的危险因素，也是神经病变的危险因素之一，吸烟的患者应在医生指导下逐步戒烟。酒精可影响血糖水平，还会升高甘油三酯，因此糖尿病患者应限制饮酒。

糖尿病痛性神经病变能治好吗

绝大部分患者经规范治疗后，疼痛症状都能得到显著缓解，但神经痛难以根治。治疗过程中，患者应注意以下两点。

● 药物起效慢，需要耐心  镇痛药物常需数周才能达到较好的镇痛效果，疼痛症状往往需要治疗1～2周后才开始减轻，因此4～8周是基本疗程，患者不要急于求成，频繁换药。

● 关注止痛药的副作用

患者要注意自己用药后的疗效和不良反应，出现明显消化道、精神、血压等方面的副作用时，应及时告知医生，在医生指导下停药或换药。阿片类药物极有可能产生依赖性，不宜长期使用。

专家介绍

刘 芳，上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科副主任、主任医师、教授，中华医学会内科学分会委员，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组、基础与转化学组委员。擅长糖尿病及其神经血管病变、足病等的诊治和多学科管理。