《大眾醫學》記者：黃 薏
受訪專家：海軍軍醫大學第二附屬醫院泌尿外科教授 王林輝
腎癌是常見的泌尿系統惡性腫瘤，近年來發病率呈逐年上升趨勢。對腎癌患者而言，外科手術是最有效且可能是唯一有望根治疾病的方法。海軍軍醫大學第二附屬醫院泌尿外科主任王林輝教授領銜的創新團隊多年來專注於腎癌的外科治療，在腎癌微創外科、早期腎癌保腎手術及腎功能保護、中晚期腎癌高難度手術等方面取得了一系列創新成果，為腎癌患者帶來了福音。在2018年國家科技進步獎榜單上，由王林輝教授領銜完成的“腎癌外科治療體系創新及關鍵技術的應用推廣”項目榮獲二等獎。腎癌發病率為何逐年升高？如何早期發現腎癌？哪些腎癌患者可以保腎，哪些不能？腎癌手術創傷大嗎？腎癌患者預後如何？且聽專家分析。
腎癌發病“靜悄悄”，定期體檢很重要
腎臟位於人體腹腔與腰背之間的後腹膜間隙，周圍由脂肪囊包裹，位置較深。腎癌起病隱匿，早期往往沒有任何症狀，不易被察覺。臨床上，大多數早期腎癌患者是在體檢中被偶然發現的。而當患者出現腰痛、消瘦、血尿、腹部腫塊等明顯症狀時，病情往往已處於中晚期。
到目前為止，腎癌的病因尚未完全明確，也沒有很明確的能夠預防腎癌的方法。要早期發現腎癌，唯一有效的方法是堅持定期體檢。腎臟超聲檢查無創、便捷、價廉，是最常用的篩查方法。不過，超聲難以發現直徑在1釐米以下的小病灶，容易漏診，必要時可以進行CT或磁共振檢查。
早期腎癌：從全切到去瘤保腎”
在20世紀90年代以前，根治性腎切除術是治療腎癌的標準方法。無論腫瘤大小、分期早晚，手術方式都是“開大刀、一鍋端”，將患腎、腎周脂肪及筋膜、區域腫大淋巴結及髂血管以上的輸尿管一併切除。這種手術雖然相對簡單、療效也是肯定的，但手術創傷較大，且患者由於術後只剩一個腎臟，將來發生腎功能不全，甚至尿毒癥的風險大大增加。有研究顯示，在接受腎切除手術的患者中，1/4的人在術後10年發生了尿毒癥。此外，孤立腎腎癌、一側腎癌伴對側腎存在病變、雙腎腎癌等患者，也都有“保腎”的迫切需求。還有研究發現，腎癌患者的另一側腎臟發生癌變的風險也比正常人群高很多。於是，保留腎單位的手術（腎部份切除術）應運而生。
“對早期腎癌患者而言，‘去瘤保腎’不僅能完整切除腫瘤、確保療效，還能保留一部份正常的腎組織，可以最大限度地降低患者日後發生腎功能不全的風險。相關研究也證實，對早期腎癌而言，根治性腎切除術與腎部份切除術的療效無差異，但接受腎部份切除術的患者獲得了更好的生活品質。”王林輝教授介紹。
然而，與“全切”相比，保腎手術難度大、技術要求高，故微創手術的比例低。面對這一難題，王林輝教授帶領團隊自1995年起就著手改進手術策略，優化手術方案，建立了腎癌多元化微創手術體系，實現了腎癌手術從“開放”到“微創”，再到“微微創”的轉變。近年來，該團隊率先將普通腹腔鏡、3D腹腔鏡、單孔腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡、經自然腔道內鏡手術融合應用於腎癌的外科治療，並在國內首創3項腎癌經臍單孔腹腔鏡新術式，實現了腎癌手術的“微微創”，將腎癌手術的總體微創率從過去的10.5%提高至93.7%。
在早期腎癌患者中，還有約20%的患者因存在高齡、心肺功能差等問題無法接受手術治療。針對這類患者，王林輝教授團隊採用冷凍、射頻消融、微波消融等在局麻下即可操作的更微創的方法為其進行治療，同樣獲得了較好療效。
個體化保腎：變不能為可能
“與腎臟切除手術相比，腎部份切除術的難度大大增加。這就好比切西瓜，腎切除術是將西瓜從瓜蒂處完整切下，而腎部份切除術是從西瓜上切下一小塊（腫瘤），還要保證西瓜汁不漏出來（術後不出血、不漏尿），其難度可想而知。”王林輝教授形象地比喻道。
保腎手術成功與否，主要有三大關鍵問題：一是能否完整切除腫瘤；二是如何保護腎功能；三是如何盡可能避免出血、漏尿、感染等併發症的發生，保障患者安全。多年來，王林輝教授團隊從這三點上下功夫，經過不斷探索和創新，形成了獨到的保腎手術方法，根據每一位元患者的情況制定個體化保腎策略，想方設法為患者爭取保腎機會。
1.精準定位指導精準切除
“腎癌可以發生在腎臟的任何部位，有向腎臟表面生長的，也有向腎臟實質內生長、表面看不見的，有包繞血管生長的，也有長在腎臟集合系統周圍的。為避免切除腫瘤時發生大出血，或因損傷腎臟的集合系統而導致術後漏尿，我們通過應用術前三維成像、術中超聲定位、螢光導航等技術，對腫瘤進行精準定位，從而確定最佳手術入路及腫瘤切除方案。”王林輝教授介紹。
先精確“鎖定”目標，再借助腹腔鏡、3D腹腔鏡技術、外科手術機器人等新技術對腫瘤進行精準切除，不僅“切得更乾淨”，還能使更多正常腎組織得以保留，保存更多的殘腎功能。
2.個體化手術方案，最大限度保護腎功能
由於腎臟的血供非常豐富，故在進行腎部份切除術時，醫生需要暫時阻斷腎臟的主要供血動脈——腎動脈，目的是減少術中出血，但這麼做勢必會造成腎臟功能損害。為最大限度地保護患者的腎功能，王林輝教授團隊針對患者的不同情況，創新性地提出了相應的腎功能保護策略：①針對較小的外生性腫瘤，在不阻斷腎動脈的情況下直接切除；②不阻斷腎動脈主幹，選擇性阻斷為腫瘤供血的腎動脈分支；③若必須阻斷腎動脈，則採用術中降溫的方法，將腎臟溫度降低，提高其耐受缺血的能力，保護腎功能。值得一提的是，傳統的術中降溫方法是在腎臟表面放置冰屑，降溫效果不理想。王林輝教授團隊巧妙地利用人體泌尿系統天然腔道，待患者麻醉後經尿道、膀胱、輸尿管插入自主研發的導管，再將冰水通過導管灌注到患者的腎臟內，可以將腎臟溫度迅速降至20℃。
3.多學科團隊，完善術前、術中、術後全程管理
為完善腎癌圍術期全程管理，提升手術療效，降低術後併發症發生率，保障患者安全，王林輝教授牽頭成立了由泌尿外科、腎內科、影像科、病理科、介入科、血管外科、營養科、麻醉科等多學科專家組成的醫院泌尿外科腎癌MDT（多學科協作）診療團隊。
“出血是腎部份切除術後比較常見的併發症，如何早期發現並及時處理，直接關係到手術成敗與患者生命安全。針對該問題，我們多學科團隊制定了完善的術前、術中和術後預案，包括術前與影像科專家共同分析腫瘤周邊血供情況，確定最佳手術方案；術中精細操作、嚴密縫合；術後密切觀察患者情況，一旦發現出血跡象，立即請介入科、血管外科、麻醉科等團隊成員進行干預等，有效保障患者安全。”王林輝教授說。
經過多年攻關，王林輝教授領銜的醫院泌尿外科團隊憑藉精湛的手術技術、創新性的腎功能保護策略和不斷積累的治療經驗，將腎癌保腎手術的適應證從國際通用的“腫瘤直徑4釐米以下”擴展至“腫瘤直徑7釐米以下”，使大量過去無法保腎的腎癌患者得以保腎。
勇闖禁區，為中晚期腎癌患者帶去希望
隨著健康體檢的普及，早期腎癌在腎癌患者中的佔比越來越高。早期腎癌預後較好，術後5年生存率可以達到90%以上。然而遺憾的是，目前仍有一些腎癌患者在被確診時已處於中晚期，腫瘤往往較大，周圍佈滿血管，血管裡還有癌栓，如果按照常規手術入路和順序進行操作，不僅很難找到並阻斷腎動脈，稍有不慎就會引發致命性大出血，還有血管內癌栓脫落導致肺栓塞的風險。對這類患者而言，開放手術是“禁區”，微創手術更是不可能完成的任務。
為攻克這一難題，王林輝教授轉變思路，率先提出“超早期控制動脈方案”：不觸碰腫瘤，“不走尋常路”，在腹腔鏡下先找到並阻斷腎動脈，再切除腫瘤。如此一來，不僅巧妙化解了術中大出血的高風險，也使巨大腎臟腫瘤的微創治療成為可能。為解決血管內癌栓這個“定時炸彈”，王林輝教授還自主研發了癌栓阻斷套管帶，這一裝置可以將靜脈內的癌栓牢牢控制住，再完整取出。據介紹，過去這類複雜性晚期腎癌手術的死亡率高達50%以上，而王林輝教授領銜的長征醫院泌尿外科在綜合應用多項創新技術後，未出現一例術中死亡病例。
此外，對於無法手術，甚至已經發生遠處轉移的晚期腎癌患者，王林輝教授團隊也從不輕言放棄。近年來，他們採用免疫治療、靶向治療、化放療等綜合手段，想方設法延緩腫瘤生長，延長患者的生存期，提高其生活品質。
“總體而言，無論是早期腎癌還是中晚期腎癌，患者只要接受及時、有效的治療，都可以獲得比較好的療效。目前，早期腎癌患者3年生存率可以達到96％～98％，5年生存率可以達到90％～93％；中晚期腎癌患者5年生存率也可以達到80％以上。”王林輝教授介紹。
特別提醒：避開危險因素，遠離腎癌
雖然到目前為止，腎癌真正的病因尚未完全明確，但重視並干預一些比較明確的與腎癌發生相關的高危因素，有助於預防腎癌的發生。比如，腎癌的發生與環境和不良生活習慣有一定關係，長期勞累、壓力增大、經常熬夜等都是可能誘發腎癌的危險因素，肥胖、長期接觸有害物質（如染髮等），也與腎癌發生有關，生活中應盡量加以避免。此外，有些腎癌存在遺傳傾向，如果家族中有人患腎癌，其他家族成員應當引起重視，通過定期體檢進行篩查。
專家介紹
海軍軍醫大學附屬長海醫院泌尿外科主任醫師、教授、博士生導師，上海市醫師協會泌尿外科醫師分會會長，上海市醫學會男科學專科分會主任委員，中華醫學會泌尿外科分會委員，中國醫師協會內鏡醫師分會副會長、男科醫師分會副會長、泌尿外科醫師分會常委、醫學機器人醫師分會常委。
