上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科教授 沈柏用

综合治疗：提升胰腺癌疗效的制胜法宝

在 “提高胰腺癌长期生存率的关键技术的建立和临床应用研究” 项目中，我们团队提出按照胰腺癌患者的病理分期、病变部位及生物学特征，为患者制订个体化的综合治疗方案，包括手术治疗、化疗、靶向治疗等。 创新手术技术，提升手术安全性，手术是最有效的治疗胰腺癌的方法，也是患者可能得以长期生存的唯一机会。

胰腺癌手术是普外科领域公认的难度最高的手术，尤其是胰头癌手术，不仅需要进行胰十二指肠切除，还需要完成 “胰肠吻合” 、“胆肠吻合”和 “胃肠吻合” ，重建消化道。胰瘘是胰腺癌手术常见且十分严重的并发症，会引发感染、腹膜炎，严重时还会危及患者生命。

胰肠吻合新技术

为提升胰腺癌手术的安全性，我们独创 “胰肠吻合新技术” （也称 “沈氏吻合法” ），将 “肠道与胰管吻合” 改为 “肠道与胰腺全层吻合” ，使胰腺残面与空肠紧贴，以最大限度地降低胰腺残面损伤和胰瘘的发生率。瑞金医院的随访结果显示，采用“沈氏吻合法”可使胰腺癌术后胰瘘发生率从原来的16%降至2.3%，术后总体并发症发生率由48%降至19.5%。

通常，在胰腺癌手术后，医生需要在患者腹腔内放一根引流管，以观察手术部位是否有活动性出血、胰瘘等情况。但在瑞金医院普外科，胰腺癌术后患者是可以不放引流管的。这么做不仅是因为我们对手术有绝对的把握，确定不会发生胰瘘、出血等问题，更是出于对患者安全的考虑，因为腹腔引流管放置5天以上，很容易发生逆行感染，对患者不利。

扩大淋巴结清扫范围，进一步提升长期生存率

在提升手术安全性的同时，我们对胰腺癌手术的“彻底性”也进行了深入研究。在回顾分析了151例胰头癌根治术的相关情况后发现，第8、14组淋巴结转移率分别为4%及19%，遂提出“扩大淋巴结清扫范围，提升胰腺癌患者长期生存率”的观点，将淋巴结清扫数量从18.14枚增加到27.30枚。临床实践证实，扩大淋巴结清扫范围可明显提高胰腺癌患者的长期生存率。 发生肝转移，争取“联合切除” 已经发生肝转移的晚期胰腺癌患者，化疗效果不明显，一般存活时间不超过6个月。我们在临床实践中发现，肝转移病灶在3个以下的晚期胰腺癌患者，先进行术前化疗，待肝转移灶缩小后，再进行胰腺和肝脏病灶的联合切除，可以使这些患者的3年存活率提高至8.3％。

基因检测，定制个体化综合治疗方案

近年来，肿瘤诊疗正朝着 “精准、个体化” 方向发展。以靶向治疗为例，与传统化疗 “不分敌我，狂轰滥炸” （既杀死了肿瘤细胞，也杀伤了正常细胞）相比，靶向治疗就像 “定点清除” ，针对肿瘤细胞上的 “靶点” 进行 “精确打击” ，可以最大限度地保护正常细胞不受损伤。而要找到 “靶点” ，分子诊断、基因诊断技术的发展 “功不可没” 。

为提高胰腺癌患者的长期生存率，瑞金医院所有胰腺癌患者都会进行二代基因测序，且所有患者的治疗方案都是综合性的、个体化的。无论是早期可以手术的胰腺癌患者，还是晚期无法手术的患者，基因检测都有助于为治疗方案的制定提供参考。如果发现患者存在胰腺癌相关基因突变（如KARS基因突变、BRAC基因突变），医生会选用相应的靶向治疗药物，并结合其他治疗方式（包括手术、化疗等），使患者的长期生存率得到进一步提升。

复杂手术微创化：机器人手术安全、有效

近年来，外科手术微创化的趋势十分明显，腹腔镜已广泛应用于临床，机器人手术也逐渐开展。作为外科领域难度最高的手术，微创技术在胰腺癌手术中的应用情况如何呢？ 沈柏用教授告诉记者，瑞金医院迄今已完成2000余例胰腺癌机器人手术，是国际上开展此类手术最多的医院。同时，他们进行的前瞻性研究也首次在国际上论证了胰腺癌机器人手术的可行性、安全性、有效性及肿瘤根治性：与传统开放手术相比，胰腺癌机器人手术在患者无瘤生存期、总体生存率等肿瘤根治性指标，以及术后并发症发生率和围手术期死亡率等安全性指标方面均无明显差异，而机器人手术的创伤更小，患者术后恢复时间更短、疼痛更轻。

所谓机器人手术，并不是机器人取代医生给患者做手术，机器人只是外科医生的助手。 “达·芬奇” 手术机器人有4条 “手臂” ：两条 “手臂” 分别代表主刀医生的双手；一条“手臂”充当手术助手；还有一条 “手臂” 自带光源且装有两个摄像头，能将手术视野放大10倍，并以三维立体画面呈现。手术时，医生坐在距离患者2米远的操作台前，通过操控手术台边的 “机器人” 进行手术。

需要提醒的是，虽然机器人手术可以使像胰腺癌这样的复杂手术微创化，但机器人手术的 “学习曲线” 较长，一名医生通常需要完成100台以上的机器人手术，方能达到与开腹手术同样的疗效。因此，并非所有医院都能完成高难度的胰腺癌机器人手术，患者就医时一定要选择经验丰富的正规医疗机构。

专家介绍

上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长，上海消化外科研究所副所长，上海交通大学医学院胰腺疾病研究所所长，上海交通大学医学院中法联合医学院执行院长。胰腺恶性肿瘤诊治、胰腺癌根治术、胰腺神经内分泌肿瘤诊治、胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰腺囊肿肿瘤诊治、胰腺肿瘤综合治疗、胰腺恶性肿瘤新辅助治疗、达芬奇机器人胰腺手术、胆道下段肿瘤诊治、十二指肠降段肿瘤治疗、肝胆胰手术。