海军军医大学附属长海医院泌尿外科教授   王林辉

提起癌症，人们最常想到的是肺癌、肠癌、甲状腺癌等，对肾癌通常没什么印象，有些人甚至会将肾癌与尿毒症相混淆。肾癌，一般指来源于肾实质的肾细胞癌，是泌尿系统常见的肿瘤之一，占成人恶性肿瘤的2%～3%。肾癌的发病原因目前尚不十分明确，但可以肯定的是，除部份肾癌与遗传因素有关外，长期吸烟、过度肥胖、高血压等均是肾癌发病的危险因素。近年来，肾癌的发病率不断上升，且有年轻化趋势。肾癌的高发年龄段为50～70岁，但也有越来越多的肾癌发生于30岁以下的年轻人，这可能与生活方式的改变和健康体检的普及密切相关。

 缉拿肾脏肿瘤，B超和CT各有所长

肾脏位于腹膜后，在人体内的位置相对隐蔽。早期肾癌往往没有任何症状，难以被发现。部份患者可有腰痛、血尿等症状，此时应引起重视，尽早去正规医疗机构就诊，切莫擅自服用消炎药或止血药，以免耽误病情。当然，并非所有腰痛、腰酸症状都与肾癌有关，它们更可能是心理因素或骨骼、肌肉病变所致。

近年来，随着人们健康意识的逐步提高，大部份肾脏肿瘤得以在健康体检或患者因其他疾病就诊时被发现。这也提醒我们，定期进行健康体检十分重要，特别是50岁以上、长期吸烟、有肾脏肿瘤家族史的人，更应每年做一次全面体检。

超声是筛查肾脏肿瘤最简便的方法，直径1～2厘米的小肾癌就能被发现。若超声发现“肾脏占位”，患者需要做进一步检查，以明确诊断。目前用于鉴别肾脏肿瘤性质的影像学检查手段较多，除超声外，还有CT、磁共振、PET / CT等，不同检查各有侧重，须合理选择。

 肾癌手术，力争能留尽留

外科手术是肾癌最主要的治疗方式。过去治疗肾癌，手术方式都是将病变一侧的肾脏整个切除。这种手术方式虽然“彻底”，但有1/4的患者会在术后十年或二十年后发生肾功能不全，甚至尿毒症，需要依靠透析维持生命。同时，另一侧肾脏也有2%～4%的可能会发生肾癌，或受到结石、外伤等不利因素的损害。因此，为尽可能保存肾脏功能，肾癌的手术方式正从“一切了之”的肾脏全切手术方式逐步向“能留尽留”的肾部份切除（保肾）手术方式转变。

有人担心肾部份切除手术无法将肿瘤切干净，若肿瘤残留、复发，岂不“得不偿失”？其实，这种过份担忧大可不必。首先，医生会根据肿瘤的大小、位置、与肾脏血管和集合系统的关系等多方面因素，综合判断哪些患者适合做保肾手术；其次，在手术过程中，医生会采取一系列措施，以保证肿瘤被彻底切除。现有的国内外大宗病例数据研究均显示，只要严格把握保肾手术的适应证，保肾手术与肾脏切除手术对早期肾癌的疗效是相当的。

机器人助力，实现微创、精準保肾

传统的肾部份切除手术，也就是人们常说的“开大刀”，医生需要在患者的腰间开一个15厘米长的口子，还要截断部份肋骨，方能进行手术操作，创伤大，患者术后恢复慢。近年来，这种开放手术逐渐被只需要打3～5个“钥匙孔”的腹腔镜微创手术所取代。腹腔镜手术不需要离断腰部肌肉，术中出血少，患者恢复也快，一般术后1～2天即可下床行走。

科技进步和病患需求共同推动了近年来精准医学的蓬勃发展，众多泌尿外科医生也不断追求着“最大脏器保护、最小创伤侵袭”的精准化保肾手术。如何在切除肿瘤的同时，最大限度地保留正常的肾组织，是早期肾癌保肾手术的难点，而这项艰巨的任务，医生只要借助达·芬奇机器人手术系统，就能出色地完成。

如果将普通腹腔镜看作是一个脑袋、两只手的普通人的话，那么把达·芬奇机器人当作有“三头六臂”的孙悟空，一点都不为过。对于像肾部份切除术这类需要在切除病变的同时重建器官的手术而言，达·芬奇机器人的优势非常明显，它的独门秘籍包括：放大3～10倍的3D高清手术视野，使外科医生有“身临其境”般的感觉，看得更清；7个自由度、270°旋转角度的机器手臂，可以实现“指哪儿打哪儿”的精细化操作；滤除人手的生理性震颤，兼具稳定性及精确性，使外科医生的手术动作“稳如泰山”。

当然，泌尿外科医生们并不满足于此，为进一步追求患者的“最佳康复效果”，他们将达·芬奇机器人与单孔腹腔镜有机融合，创造了“机器人单孔腹腔镜肾部份切除手术”，将传统微创切口由5个减少到1个。该术式外观毁损小，患者术后康复快、住院时间短，实现了肾癌手术由“巨创”向“微创”，再到“微微创”的转变。

新型手术刀，能量治疗平台方兴未艾

作为最古老的医学工具，手术刀自数千年前被发明以来，其内涵变得越来越丰富。如今，它不仅指外科医生手里的那把金属“柳叶刀”，还包括各式各样的“新型手术刀”，如射频、冷冻、高强度聚焦超声等。这些能量治疗平台的出现，为不适合手术的小肾癌患者带来了希望。

目前应用于肾癌治疗的能量平台主要有射频消融、冷冻消融、高强度聚焦超声等。射频消融是在超声或者CT的引导下，将针状电极经皮穿刺或经腹腔镜放入肿瘤内，借助射频能量产生的高温，使肿瘤细胞发生凝固性坏死。冷冻消融同样是在影像学设备的引导下，对肾癌病灶进行局部低温冷冻，使肿瘤细胞被“冻死”。高强度聚焦超声消融术是通过超声系统对肾癌病灶进行定位后，利用高强度超声聚焦产生的高温对病灶进行消融。

由于在目前的技术条件下，这些治疗的效果不确定，故主要适用于不适合进行外科手术、需要尽可能保留肾单位、有全身麻醉禁忌证、有严重合并症，以及肾功能不全的肾癌患者。

精准综合治疗，改善晚期患者生存率

大多数早期肾癌患者可以通过手术切除达到治愈效果，那么对于中晚期肾癌患者而言，有哪些治疗方法可供选择呢？需要特别指出的是，有别于其他肿瘤，肾癌对放疗和化疗均不敏感。幸运的是，靶向药物和免疫检查点抑制药物的问世，为晚期肾癌患者带来了希望。

如果将传统放化疗比作“万箭齐发，狂轰滥炸”，那么靶向治疗就是“精确制导，定点清除”。目前，治疗肾癌的一线靶向药物主要有舒尼替尼和索拉非尼等，其主要作用机制是通过抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞生长，以杀死肿瘤细胞。免疫治疗的原理，简而言之就是“唤醒卫兵，专攻肿瘤”，通过重新激活人体自身的抗肿瘤免疫系统，杀伤肿瘤细胞。

对晚期肾癌患者而言，涵盖外科手术、靶向治疗、免疫治疗、放疗、化疗在内的“因人施策”的精准综合治疗，可以最大限度地延缓肿瘤生长，延长生存期，提高生活质量。

专家介绍

海军军医大学附属长海医院泌尿外科主任医师、教授、博士生导师，上海市医师协会泌尿外科医师分会会长，上海市医学会男科学专科分会主任委员，中华医学会泌尿外科分会委员，中国医师协会内镜医师分会副会长、男科医师分会副会长、泌尿外科医师分会常委、医学机器人医师分会常委。