华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科教授 汪朝晖

一个病例

48 岁的刘先生患高血压多年。去年5月，他在爬楼时，突然出现胸骨後压榨样疼痛，停下休息数分钟後，疼痛能够缓解。此後，他每个月均有1〜2次类似发作，胸痛的部位丶性质及程度与第一次相似。他曾去当地医院就诊，被诊断为心绞痛，给予阿司匹林丶卡托普利及硝酸甘油等药物治疗。今年3 月以来，刘先生觉得自己的症状比以前加重了，胸痛发作越来越频繁，有时甚至在休息时也会出现胸痛，且含服硝酸甘油的效果也不如以前了，用药十几分钟後，胸痛才能缓解。为了治病，他去过多家医院就诊，有的医生建议药物治疗，有的医生则建议“装支架”，让刘先生无所适从。不久前，刘先生在子女的陪同下来我院就诊。

医生分析

我们认为刘先生的病情已从原来的稳定型心绞痛进展为不稳定型心绞痛，建议他先住院接受药物治疗，择日行冠状动脉造影检查。若有必要，再行支架植入手术或外科搭桥手术。 心绞痛是由於冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌发生急剧丶暂时的缺血与缺氧所引起的，以胸痛为主要表现的一组临床综合征。目前，心绞痛在我国的发病率逐年上升，严重危害人民的健康和生活。 患了心绞痛以後，是吃药还是手术？医学上有着严格的规定。

心绞痛分两种

临床上，常将心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种类型。前者是指在较长的一段时间内，胸痛发作的情况相对稳定，即均由劳累诱发，发作频率丶疼痛部位丶性质丶程度等特点无明显变化。後者的疼痛发作情况不稳定，主要表现为发作频率增加丶程度加重丶持续时间延长丶诱发因素变化，以及硝酸酯类药物缓解作用减弱。 目前认为，稳定型心绞痛常常是由於人在活动丶劳累丶情绪激动後，心肌耗氧量增加，狭窄的冠状动脉不能满足心肌供血而发生；不稳定型心绞痛则是在冠状动脉粥样硬化的基础上，不稳定斑块破裂形成血小板血栓，导致管腔不完全闭塞所致。因此，不稳定型心绞痛常常需要紧急处理。

药物还是手术，须综合分析

心绞痛的治疗方案主要有药物治疗和血运重建治疗（包括经皮冠状动脉支架植入术和冠脉搭桥手术），主要目的是改善预後和缓解症状。对心绞痛患者而言，药物治疗与血管重建治疗到底“孰优孰劣”？要回答这个问题，必须由专业医生结合病史丶临床症状丶客观的心肌缺血证据丶危险因素进行危险分层，并结合患者具体情况制定合理的治疗方案稳定型心绞痛：药物为主对稳定型心绞痛患者而言，药物治疗都是所有治疗的基石。在治疗稳定型心绞痛的药物中，药物的作用价值大致分为两类：一类是能改善预後的药物，如抗血小板药物（如阿司匹林）丶β受体阻滞剂（如美托洛尔丶比索洛尔等）丶血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利等）丶他汀类调脂药物（如阿托伐他汀丶普伐他汀丶辛伐他汀等）；另一类是能够缓解缺血症状丶改善生活质量的药物，如硝酸酯类（如硝酸甘油丶硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯等）丶钙离子拮抗剂（如氨氯地平等）。对於相对低危的稳定型心绞痛患者而言，药物治疗是主要治疗手段，血运重建治疗可作为辅助手段。而对於某些相对高危的患者，如糖尿病丶存在左主干病变及多支血管病变的患者，仍须更加积极的血运重建治疗。

不稳定型心绞痛：“血运重建”可以更积极

在不稳定型心绞痛的治疗上，传统观念倾向於通过抗心绞痛药物和抗血栓药物稳定病情，不主张早期血运重建治疗。近年来，众多比较“早期支架治疗是否优於保守药物治疗”的随机丶对照临床研究均证实，早期支架治疗可以改善远期预後，且具有许多潜在优势。首先，早期冠状动脉造影能迅速明确冠状动脉狭窄情况，医生能根据病变部位丶性质和程度来选择最佳治疗方案（如支架植入丶冠脉搭桥手术或药物治疗）；其次，快速血运重建可以大大减少抗血栓药物的用量，降低出血风险；第三，延迟支架植入可能导致冠脉内血栓机化，增加远端微栓塞的发生率和手术前後心肌梗死的风险；第四，早期支架治疗还可以明显减少住院时间，降低医疗费用。因此，早期支架治疗策略已逐渐被众多临床医生和患者所接受。当然，并非所有患者均能从早期支架治疗中获益。一项荟萃分析表明，与药物治疗相比，早期支架治疗後17 个月内发生严重心绞痛丶心肌梗死丶再入院的概率明显降低，但早期死亡风险明显升高。因此，更明智的做法是，由医生正确权衡早期支架治疗的利弊，对患者进行危险分层，评估支架治疗的风险/ 获益比。高危患者行早期支架治疗，预防缺血事件。低危患者则不常规进行早期介入干预。

特别提醒

稳定型心绞痛患者若在改善生活方式和合理用药的基础上仍不能控制心绞痛的发作，支架治疗可能有助於缓解症状；不稳定型心绞痛患者应积极接受早期介入干预及术後合理用药，以便改善临床结果。然而，任何一项治疗手段都有一定的适用范围，不宜过度应用，应做到有所为，有所不为。另外需要特别注意的是，患者出院後应坚持长期的治疗性生活方式改变，包括坚持健康的饮食和生活方式丶适度锻炼等。

专家简介：

汪朝晖 华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科副主任丶主任医师丶教授丶博士生导师，武汉市心血管病学会委员。擅长高血压丶心力衰竭和心肌疾病的诊治。