同济大学附属上海市肺科医院影像科教授   孙希文

生活实例

王阿姨最近因咳嗽不止去医院就诊，做了一次胸部CT检查。拿到报告单后，她有点慌，因为她的右下肺有一个直径4毫米的实性小结节。医生看了片子后告诉她，结节是良性的，没什么问题。   

老张骑自行车时不慎跌倒，撞破了头，被路人送到了医院急诊室。医生开了头颅CT和胸部CT检查。不料，头颅CT检查无异常，胸部CT却查出了大问题——老张的肺内有一个直径2厘米的实性结节。医生告诉他，这个结节看起来不太好，需要做进一步检查排除肺癌。   

都是“肺结节”，为什么王阿姨没事，老张却有点“危险”？

医生判断结节性质的依据

放射科医生撰写报告的过程非常复杂，因为没有一名患者是“照着教科书生病的”，同病异影和异病同影影响着医生对每一个结节的判断，密度、大小、毛刺和血管等特征都是医生判断结节性质的依据。    

一看“密度”  

按密度，肺结节可分为实性结节和磨玻璃结节。实性结节密度比较高，能够遮蔽肺纹理，CT图像上“只见结节，不见肺纹理”。从小到大依次排开的“小米”“黄豆”“花生米”“大枣”，都是医生眼中的实性结节。这类结节绝大部份属于慢性炎症肉芽肿，由飘散在空气中的粉尘、烟灰等经呼吸进入肺泡，被淋巴细胞或吞噬细胞包裹所形成，终生不会变化。磨玻璃结节的密度比较低，能够让肺纹理透过，类似磨砂玻璃，如磨砂灯泡、磨砂红酒杯等，其特征可以用“犹抱琵琶半遮面”来描述；其中，部份磨玻璃颗粒分布不均匀，有些混杂了密度较高的“小米粒”甚至“大枣”，癌变风险比较高。   

二看“大小”    

按大小，肺结节可分为三类：第一类是直径5毫米以下的结节，数量最多，良性比例也最高，在这一范围内的实性结节和纯磨玻璃结节绝大多数可以归于良性范畴。第二类是直径在5～10毫米的结节，癌变风险增加；这一范围内的纯磨玻璃结节还是可以归于良性范畴，实性结节属于需要关注的范畴，直径8～10毫米的混杂密度磨玻璃结节是胸外科医生关注的重点，因为其极大可能是早期肺癌。第三类是直径10～30毫米的结节，实性结节和混杂密度磨玻璃结节占绝大多数，恶性比例最高，对患者生命和生活质量的影响开始显现，除手术外，化疗、放疗和靶向治疗等也“纷纷登场”。  

三看“毛刺”   

按“毛刺”形态，肺结节可分为两类：细长毛刺和短粗毛刺。毛刺有长有短、有粗有细。有人说，细长毛刺是好的，短粗毛刺是坏的。然而，由于没有实用的测量标准，就像中国菜谱中的盐少许、中火等，所以医生的经验对毛刺形态的判断起决定作用。究竟哪一种毛刺更可能是肺癌？其实很难回答。医生的共识是：短粗毛刺的风险高于细长毛刺。    

四看“血管”   

按有无血管，肺结节可分两类：有血管意味着结节有转移风险，无血管意味着结节生长缓慢。不过，并非每一根经过结节的血管都与它有关。事实上，只有那些异常增粗、扭曲、中断的血管与结节的恶性程度有关，单纯穿越结节的血管并不会对结节的恶化造成影响。这是因为，肺血管遍布全肺，它们才是“原住民”，而结节属于“外来移民”，无论在哪里落脚，都可能和“原住民”纠缠在一起。很多所谓的结节内有血管，很可能是“隔壁老王家的血管”路过此地。   

王阿姨右下肺的结节直径4毫米，密度高，遮蔽了肺纹理，属于实性微结节，结节内部没有血管，周围没有毛刺，属于比较常见的慢性炎症肉芽肿，仅需年度体检即可；而老张的肺结节直径2厘米，属于混杂密度磨玻璃结节，结节内部有异常增粗的血管，周围有短粗的毛刺，肺癌可能性大，需要进一步排查。

专家介绍

同济大学附属上海市肺科医院放射科主任医师、教授、博士生导师，国家科技进步奖、上海市科技进步奖评审专家。研究方向为肺部疑难病和人工智能AI，擅长对肺部磨玻璃小结节进行诊断和鉴别诊断。