中国人民解放军总医院内分泌科 李一君 母义明（主任）
糖尿病性心脏病指糖尿病患者在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上所发生的冠状动脉病变、心肌微血管病变、代谢紊乱及心脏自主神经病变，从而所并发或伴发的心脏病。其中，冠心病是其最常见类型，约占80%。
糖尿病导致动脉粥样硬化发生
发病机制比较复杂。目前认为，糖尿病在心血管病发生机制中起到独立和主导作用。
糖尿病患者往往有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，并伴有多种心血管危险因素，如高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、微量或大量蛋白尿、血液高凝或低纤溶状态、氧化应激反应增强、慢性炎症反应因子和细胞因子增高等，这些因素会促进血管功能和结构发生改变。
例如，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进入血管内皮下层，对动脉内膜造成损伤。与此同时，血流中单核细胞浸润内膜，转变为巨噬细胞，单核-巨噬细胞在摄取氧化修饰的低密度脂蛋白胆固醇后转变为泡沫细胞，形成早期粥样硬化病变，并在巨噬细胞合成、分泌多种生长因子和促炎症介质后，促进斑块生长和炎症反应发生。
与此同时，在血压增高等血流动力学发生改变的情况下，动脉内膜易形成附壁血栓，进一步促进动脉粥样硬化的发展。随病程延长，动脉粥样硬化逐步加重，继而造成冠状动脉管腔狭窄、堵塞，影响心肌的血供和能量代谢，引起心绞痛、心肌梗死或心肌纤维化。
冠心病与糖尿病常如影随形
冠心病与糖尿病关系密切。2001年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗组的指南提出，在所有成人个体中，糖尿病为冠心病的“等危症”。意思是指，无冠心病的糖尿病患者和既往有冠心病病史的非糖尿病患者有同样的冠心病危险性，即10年内糖尿病患者和冠心病患者发生新的心血管事件（如心肌梗死或冠心病死亡）的危险性相同。另有大量流行病学数据显示，糖尿病伴发冠心病者较同年龄、同性别的非糖尿病对照组更高（在女性患者中高4.5倍，在男性患者中高2倍）。糖化血红蛋白每增加1%，冠心病的危险性可增加10%。在2型糖尿病患者初诊时，约50%患者患有冠心病。此外，心肌梗死也是2型糖尿病患者的首要致死病因，糖尿病患者心肌梗死的发病率较非糖尿病者高出3～5倍。
在冠心病患者中，糖代谢异常的发生率显著高于一般人群。有调查数据显示，在3513例慢性稳定型心绞痛和急性冠脉综合征的住院患者中，约80%存在不同程度的糖代谢异常，其中糖尿病为52.9%，糖尿病前期（包括空腹血糖受损和/或糖耐量减低）为20.36%。
警惕糖衣伪装：无痛性心肌梗死
糖尿病可以加速冠状动脉粥样硬化的发生和发展。与没有糖尿病的冠心病患者相比，糖尿病患者的冠心病发生更早，发展也更快。育龄期女性若罹患糖尿病，其心血管病发生率增高。糖尿病患者若伴有肾病、蛋白尿，其冠状动脉病变的发生率明显增加。糖尿病患者冠状动脉病变的范围可涉及远程，且可累及多支冠脉，受累血管中度狭窄的发生率增加。
此外，由于糖尿病自主神经病变能掩盖冠心病的症状，病情较重或病程较长的糖尿病患者大多没有心绞痛症状，易发生无痛性心肌梗死。患者可仅表现为恶心、呕吐、心力衰竭等，而没有典型的心前区疼痛症状，因此更易出现抢救及治疗不及时的情况。
治疗：降糖、防治冠心病两手抓
糖尿病性心脏病治疗过程中，应注意两个方面：一是降糖治疗，二是冠心病的防治。
1.降糖治疗：关注糖化血红蛋白，避免低血糖
在降糖治疗方面，应强调生活方式干预的重要性。超重及肥胖者应限制每日摄入的总能量，减轻体重，根据心功能情况制定合理的运动方案，切忌过度运动。治疗中应尽量避免低血糖的发生。对于冠心病患者来说，低血糖比高血糖更危险，因为低血糖可能加重心肌缺血的发生，从而诱发心肌梗死，运动过程中也应注意预防低血糖发生。
在选择降糖药物时，尽可能使用低血糖发生风险小，同时具有心血管获益特点的降糖药物，如二甲双胍、胰高血糖素样肽- 1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白- 2（SGLT- 2）抑制剂。避免使用对心脏有影响的药物，例如，沙格列汀和格列酮类等可能增加心力衰竭的发生风险，心力衰竭患者应避免使用。
患者的血糖控制目标可适当放宽。病程10年以上的糖尿病患者宜将糖化血红蛋白控制在7.5%以下，以避免过于苛刻控糖而导致低血糖发生风险增加。年轻、低血糖发生风险较低的患者，糖化血红蛋白应控制在7.0%以下。日常生活中，患者应注意规律监测血糖，定期复查糖化血红蛋白。尚未出现糖代谢异常的冠心病患者，应注意对空腹血糖及餐后血糖的监测，及时发现异常，避免漏诊。
2.冠心病防治：降压为重，不忘调脂
尚未确诊冠心病的糖尿病患者，应积极进行一级预防，降低血糖，控制危险因素。即使无胸闷、心前区疼痛症状，也应定期测量血压、进行心电图等检查，必要时可通过冠状动脉造影筛查冠心病。
已经确诊合并有冠心病的糖尿病患者，首先应注意控制血压。高血压是糖尿病患者发生心脑血管病变的重要危险因素，严格控制血压的糖尿病患者发生心肌梗死的概率可有明显下降。一般而言，“糖心病”患者的血压控制目标应在130/80毫米汞柱以下，老年“糖心病”患者应低于140/90毫米汞柱。在降压药物选择方面，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），其次为钙拮抗剂、β受体阻滞剂等药物。
其次，应给予调脂治疗。低密度脂蛋白胆固醇是糖尿病患者罹患冠心病重要的预测因子，其每增加1毫摩/升，冠心病的发生风险将增高57%。因此，降低低密度脂蛋白胆固醇是调脂治疗的首要目标。在生活方式干预的基础上，可辅以他汀类药物治疗，使低密度脂蛋白胆固醇＜2.6毫摩/升；已明确并发冠心病的极高危人群，低密度脂蛋白胆固醇应降至1.8毫摩/升以下。
最后，应给予抗血小板聚集和活化药物。阿司匹林可降低糖尿病心肌梗死、脑卒中的发生率，可用于高危人群的一级预防，也可用于已有冠心病患者的二级预防。
专家提醒
糖尿病性心脏病是严重威胁人们健康的糖尿病并发症，所有糖尿病患者和冠心病患者都必须认真应对，在日常生活中积极控制血压、体重、血糖、血脂等指标，并定期筛查。
专家介绍
母义明，中国人民解放军总医院内分泌科主任、主任医师、教授、博士生导师，中国人民解放军医学会内分泌专业委员会主任委员，北京医学会内分泌学分会主任委员。擅长诊治糖尿病，以及垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺等腺体的疾病。
